第二章 心理障碍的评估与诊断

1、第二章第二章 心理障碍的评估与诊断心理障碍的评估与诊断 有哪些评估方法有哪些评估方法 心理评估的目的是什么？心理评估的目的是什么？第一节第一节 心理障碍的评估心理障碍的评估一、评估的三个基本概念一、评估的三个基本概念 心理评估是指评估者主要采用心理学的方法心理评估是指评估者主要采用心理学的方法和工具，对个体或群体的心理特点及状态进行描和工具，对个体或群体的心理特点及状态进行描述、分类、鉴别和诊断的过程。述、分类、鉴别和诊断的过程。评估的三个基本概念评估的三个基本概念信度：是指测量工具的一致性程度。信度：是指测量工具的一致性程度。效度：是指能否测到测验预期想要测查的东西。效度：是指能否测到测验预

2、期想要测查的东西。标准化：用一定的标准来保证不同测验的一致性。标准化：用一定的标准来保证不同测验的一致性。二、面谈法二、面谈法含义：指来访者和评估者面对面的谈话。含义：指来访者和评估者面对面的谈话。种类：种类： 无结构访谈无结构访谈 半结构化访谈半结构化访谈 结构化访谈结构化访谈不足：让面谈人员没有控制的发挥其主观性和偏见，不足：让面谈人员没有控制的发挥其主观性和偏见，从而影响谈话结果。从而影响谈话结果。SCIDSCID会谈示范会谈示范现在我将问一些关于你情绪的问题。现在我将问一些关于你情绪的问题。 在最近一个月里是否有段时间你感到抑郁或几乎每天情绪在最近一个月里是否有段时间你感到抑郁或几乎每

3、天情绪低落？（感觉如何？）低落？（感觉如何？） 如果答案是肯定的：那么持续多久了？（是否长达两周？）如果答案是肯定的：那么持续多久了？（是否长达两周？） 是否对曾经感兴趣的事情失去兴趣？是否对曾经感兴趣的事情失去兴趣？ 如果答案是肯定的：是否每天如此？（是否有两周？）如果答案是肯定的：是否每天如此？（是否有两周？） 在过去一个月中最糟糕的两星期里你的体重是增加了还是在过去一个月中最糟糕的两星期里你的体重是增加了还是减少了？（具体多少斤）（你是否试着减肥）减少了？（具体多少斤）（你是否试着减肥） 如果答案是否：你的胃口如何？（和过去比如何）（你是如果答案是否：你的胃口如何？（和过去比如何）（你是

4、否强迫自己进食）（吃的比过去多还是少）（是否每天如否强迫自己进食）（吃的比过去多还是少）（是否每天如此）此）SCIDSCID会谈示范会谈示范 睡眠如何？（入睡困难，易醒，不能长时间睡觉，早醒或睡眠如何？（入睡困难，易醒，不能长时间睡觉，早醒或睡眠时间过长？每天晚上睡几个小时？是否每晚如此？）睡眠时间过长？每天晚上睡几个小时？是否每晚如此？） 你是否烦躁或不安以至于不能安静的坐着？（别人是否能你是否烦躁或不安以至于不能安静的坐着？（别人是否能看出你的不安？他们注意到什么？是否每天如此？）看出你的不安？他们注意到什么？是否每天如此？） 如果答案是否定的：那实际情况如何，行为举止比过去缓如果答案是否

5、定的：那实际情况如何，行为举止比过去缓慢？（别人是否能看出你的不安？他们注意到什么？是否慢？（别人是否能看出你的不安？他们注意到什么？是否每天如此？）每天如此？） 你的精神如何？（整天无力？是否每天如此？）你的精神如何？（整天无力？是否每天如此？）三、行为评估三、行为评估含义：是指在特定的情境下评估个体的思维、感觉和行为。含义：是指在特定的情境下评估个体的思维、感觉和行为。行为评估过程：行为评估过程： 对需观察的行为下操作定义。对需观察的行为下操作定义。 确定问题行为的先前事件以及问题行为的后继事件。确定问题行为的先前事件以及问题行为的后继事件。 确定问题行为的获益情况。确定问题行为的获益情况

6、。四、身体检查四、身体检查五、心理测验五、心理测验（一）投射测验（一）投射测验 原理：人们会把自己的人格和无意识的恐惧投射到其他人原理：人们会把自己的人格和无意识的恐惧投射到其他人或其他事物上。或其他事物上。 典型测验：罗夏克墨迹测验和主题统觉测验典型测验：罗夏克墨迹测验和主题统觉测验罗夏克墨迹测验罗夏克墨迹测验主题统觉测验主题统觉测验（二）（二）MMPI 明尼苏达多项人格测验（明尼苏达多项人格测验（Minnesota Multiphasic Minnesota Multiphasic Per-sonality InventoryPer-sonality Inventory，简称，简称MMPI

7、MMPI）是由明尼苏达大学）是由明尼苏达大学教授哈瑟韦（教授哈瑟韦（S SR RHathawayHathaway）和麦金力）和麦金力（J JC CMckinleyMckinley）于）于4040年代制定的，是迄今应用极广、年代制定的，是迄今应用极广、颇富权威的一种纸颇富权威的一种纸- -笔式人格测验。该问卷的制定方法是笔式人格测验。该问卷的制定方法是分别对正常人和精神病人进行预测，以确定在哪些条目上分别对正常人和精神病人进行预测，以确定在哪些条目上不同人有显著不同的反应模式，因此该测验最常用于鉴别不同人有显著不同的反应模式，因此该测验最常用于鉴别精神疾病。精神疾病。 （三）智力测验（三）智力测

8、验 比奈比奈西蒙智力测验西蒙智力测验 斯坦福斯坦福比奈智力量表比奈智力量表 韦克斯勒智力量表韦克斯勒智力量表（四）神经心理测验（四）神经心理测验 本德尔视觉运动完形测验本德尔视觉运动完形测验 轨迹跟踪测验轨迹跟踪测验 威斯康星卡片分类测验威斯康星卡片分类测验 韦克斯勒记忆量表韦克斯勒记忆量表 哈哈- -列神经心理成套测验列神经心理成套测验 鲁利亚鲁利亚- -内布拉斯加神经心理成套测验内布拉斯加神经心理成套测验六、实验室测验六、实验室测验 EEG CT PET MRI七、自然环境观察法七、自然环境观察法第二节第二节 心理障碍的诊断心理障碍的诊断 ICD-10 DSM-IV-TR CCMD-3精神

9、障碍分类学简史精神障碍分类学简史克雷丕林（克雷丕林（1856-1926） 早发痴呆早发痴呆 躁郁症躁郁症 偏执性精神病偏执性精神病 现代精神病学奠基人现代精神病学奠基人1889年巴黎国际精神病学会议：年巴黎国际精神病学会议：11种种 狂症狂症 郁症郁症 周期性精神病周期性精神病 进行性系统性精神病进行性系统性精神病 痴呆痴呆 器质性与老年性痴呆器质性与老年性痴呆 麻痹性痴呆麻痹性痴呆 神经症神经症 中毒性精神病中毒性精神病 道德与冲动性精神病道德与冲动性精神病 白痴白痴ICD 国际疾病分类国际疾病分类的编撰源于的编撰源于1919世纪世纪 19481948年第六次修订时年第六次修订时, ,世卫组

10、织成为其管理者。世卫组织成为其管理者。19481948年国际疾病、外伤、死因分类手册第年国际疾病、外伤、死因分类手册第6 6版版 首次列入精神疾病一章，共首次列入精神疾病一章，共2626种：种： 其中第其中第5 5章：精神病章：精神病1010种，种， 神经症神经症9 9种种 人格、行为与智能障碍人格、行为与智能障碍7 7种种 5050年代以前，精神科医生诊断精神疾病主要依据所学年代以前，精神科医生诊断精神疾病主要依据所学学派理论和对疾病的认识经验。学派理论和对疾病的认识经验。 Ward(1962) Ward(1962)曾对诊断不一致的原因进行调查，发现由曾对诊断不一致的原因进行调查，发现由标准

11、差异造成的占标准差异造成的占60%60%。19571957年公布了年公布了ICD - 7 ICD - 7 19661966年公布了年公布了ICD - 8 ICD - 8 添加描述性定义添加描述性定义19751975年公布了年公布了ICD 9 30ICD 9 30类类使用使用ICD-9ICD-9后诊断的一致性仍然不高后诊断的一致性仍然不高尽管有清楚的概念描述，但没有操作定义标准尽管有清楚的概念描述，但没有操作定义标准帮助医生判断患者是否符合作出诊断的要求帮助医生判断患者是否符合作出诊断的要求没有订立区别具有相同症状的两类疾病的外排没有订立区别具有相同症状的两类疾病的外排标准作为鉴别诊断指征。标准

12、作为鉴别诊断指征。ICD-10 ICD-10 （19921992） “国际疾病分类（第国际疾病分类（第1010版）版）”（International Classification of International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10Diseases, tenth version, ICD-10） 精神科疾病分类在精神科疾病分类在ICD-10ICD-10的第五章的第五章 单行本称为单行本称为ICD-10ICD-10精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类DSM-（1980年出版）年出版） 描述性定义：对每类疾病都有确切的

13、概念、定义描述性定义：对每类疾病都有确切的概念、定义. .对每对每一个有诊断价值的症状、证候群都予以明确定义，对一个有诊断价值的症状、证候群都予以明确定义，对病史采集，精神检查均有统一方法。病史采集，精神检查均有统一方法。 每一个精神疾病都制订了可操作的诊断标准包括症状每一个精神疾病都制订了可操作的诊断标准包括症状学标准、病程标准、严重程度标准、排除标准（划时学标准、病程标准、严重程度标准、排除标准（划时代创举）。代创举）。 采用了定式症状问卷的方法来收集资料，在很大程度采用了定式症状问卷的方法来收集资料，在很大程度上消除了资料搜集和观察方面的分歧。工作用诊断标上消除了资料搜集和观察方面的分歧

14、。工作用诊断标准和定式精神检查是当代精神疾病诊断学的重要进展准和定式精神检查是当代精神疾病诊断学的重要进展 19901990年年APAAPA出版发行了出版发行了SCID-P(SCID-P(临床定式检查临床定式检查) )，并与并与DSM-III-RDSM-III-R配合使用，其信度、效度及适配合使用，其信度、效度及适用性均较好。用性均较好。 在对精神分裂症和心境障碍的诊断中诊断的一在对精神分裂症和心境障碍的诊断中诊断的一致性为致性为95.895.8 还有配合还有配合ICD-10ICD-10使用的神经精神科临床评定量使用的神经精神科临床评定量表标准化工具表标准化工具DSM-（1994年出版）年出版

15、） 简化简化SchSch诊断标准诊断标准 简化躯体化障碍的诊断标准：简化躯体化障碍的诊断标准： 37 37个症状个症状 1214 8 1214 8 充实了偏执性精神障碍的症状学诊断标准充实了偏执性精神障碍的症状学诊断标准 简化儿童精神障碍的分类简化儿童精神障碍的分类 充实了脑器质性疾病所致痴呆、遗忘、谵妄的充实了脑器质性疾病所致痴呆、遗忘、谵妄的亚型分类亚型分类DSM-III, DSM-III, 的诊断分类中也有许多标新立异而的诊断分类中也有许多标新立异而不合乎逻辑的地方不合乎逻辑的地方 将癔症人为地肢解成几个独立疾病，如分离性将癔症人为地肢解成几个独立疾病，如分离性障碍、转换性障碍。障碍、转

16、换性障碍。 取消了神经症、神经衰弱、同性恋等诊断项目。取消了神经症、神经衰弱、同性恋等诊断项目。 独创了一个分裂型人格障碍，这一诊断包含了独创了一个分裂型人格障碍，这一诊断包含了单纯性精神分裂症和单纯性精神分裂症和ICD-10ICD-10的分裂型障碍的分裂型障碍( (即即边缘性精神分裂症在内边缘性精神分裂症在内) )ICD-10受DSM-III 及DSM-IIIR影响颇大 1992 1980 19871.1. 正式取消神经症与精神病在分类学中的位置正式取消神经症与精神病在分类学中的位置2.2. 全面接受全面接受DSMDSM系统中情感障碍的分类方法，进一系统中情感障碍的分类方法，进一步将抑郁的单

17、次与反复发作划分为轻、中、重度，步将抑郁的单次与反复发作划分为轻、中、重度，不接受不接受major depressionmajor depression3.3. 接受分裂症后抑郁为接受分裂症后抑郁为SchSch一个亚型一个亚型ICD-10受DSM-III 及DSM-影响颇大4.4. 取消取消“癔症癔症”名称，将分离性障碍与转换性障名称，将分离性障碍与转换性障碍合并，转换性障碍更名为分离性运动障碍与碍合并，转换性障碍更名为分离性运动障碍与分离性感觉障碍及其混合性障碍分离性感觉障碍及其混合性障碍5.5. 接受躯体形式障碍、适应性障碍的诊断与分类接受躯体形式障碍、适应性障碍的诊断与分类6.6. 不将

18、自我和谐的同性恋视为性定向障碍不将自我和谐的同性恋视为性定向障碍ICD-10不同于不同于DSM系统之处系统之处1.1. 继续使用单轴诊断，但为推行多轴做准备继续使用单轴诊断，但为推行多轴做准备2.2. SchSch病程标准病程标准1 1个月，偏执性精神病个月，偏执性精神病3 3个月个月3.3. 不将疾病严重程度或社会功能损害程度列为不将疾病严重程度或社会功能损害程度列为诊断标准之一诊断标准之一4.4. 继续保留单纯型，分裂形式障碍继续保留单纯型，分裂形式障碍5.5. 增加混合性焦虑抑郁障碍，在其他神经症中增加混合性焦虑抑郁障碍，在其他神经症中保留神经衰弱的诊断位置保留神经衰弱的诊断位置ICD-

19、11ICD-11 2002 2002年年WHOWHO召开的世界卫生大会，鉴于对现代召开的世界卫生大会，鉴于对现代科学进步的期待，特别对于遗传学、神经生物科学进步的期待，特别对于遗传学、神经生物学和文化科学飞速发展的期待，一致同意应当学和文化科学飞速发展的期待，一致同意应当顺应时代发展要求，建立一套以循证医学为根顺应时代发展要求，建立一套以循证医学为根据，得到国际认同的国际分类系统，因此要对据，得到国际认同的国际分类系统，因此要对ICD-10ICD-10进行修改进行修改ICD-11ICD-11 由此开始制订由此开始制订ICD-11ICD-11的的2005200520112011年计划（以下简称年

20、计划（以下简称计划），有关的协作制定国家和国际组织有：澳大利计划），有关的协作制定国家和国际组织有：澳大利亚、巴西、加拿大、中国、法国、德国、日本、俄联亚、巴西、加拿大、中国、法国、德国、日本、俄联邦及荷兰、北极协作中心（包括丹麦、芬兰、冰岛、邦及荷兰、北极协作中心（包括丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典）、英国、美国、委内瑞拉和外部参与者挪威、瑞典）、英国、美国、委内瑞拉和外部参与者（美国心理学会和世界精神病学会）等（美国心理学会和世界精神病学会）等1313个，并打算个，并打算继续扩充。继续扩充。我国的精神疾病诊断标准我国的精神疾病诊断标准 在在5050年代倾向于苏联的诊断分类，年代倾向于苏联的诊

21、断分类， 60,7060,70年代在实践中偏向使用英美分类。年代在实践中偏向使用英美分类。 19781978年中华医学会开始着手对精神疾病统一分类。年中华医学会开始着手对精神疾病统一分类。 8080年代后，国际上对精神疾病筛选和诊断精神疾年代后，国际上对精神疾病筛选和诊断精神疾病的标准尚不相同，北美、亚洲国家以及香港特病的标准尚不相同，北美、亚洲国家以及香港特别行政区和台湾省采用别行政区和台湾省采用DSM-III DSM-III ，而内陆及欧洲，而内陆及欧洲国家多采用国家多采用ICD-9ICD-9CCMD-1与与 CCMD-2（1989） 1982年我国第一次全国精神病流行病学调查时，工作组采

22、用自己制订的诊断标准，并引进了美国精神疾病诊断统计手册DSM-III ,DSM-III-R, ICD-9,ICD-10 1984年我国制订了精神分裂症和躁狂症、抑郁症的诊断标准，1986年又订立了神经症的诊断标准，但都不够系统。 1986年全国第三届神经精神科学学术会议期间，决定成立我国的疾病分类与诊断标准工作委员会，经过几年的努力，中华医学会神经精神科学会于1989年制订了中国精神疾病分类和诊断标准第2版(CCMD-2)CCMD-2（1989） CCMD-2CCMD-2既考虑了国际交流的需要，又结合了国内实情，既考虑了国际交流的需要，又结合了国内实情，是我国第一个包括了全部精神疾病的统一分类

23、和标准，是我国第一个包括了全部精神疾病的统一分类和标准，是我国诊断分类学上的巨大进步，统一了诊断标准。是我国诊断分类学上的巨大进步，统一了诊断标准。 CCMD-2CCMD-2使用后经现场测试，发现诊断一致性得到了明显使用后经现场测试，发现诊断一致性得到了明显提高，在一定程度上增加了阴性症状的分量，使其在诊提高，在一定程度上增加了阴性症状的分量，使其在诊断精神分裂症中比断精神分裂症中比1981,19841981,1984年使用的诊断标准好。年使用的诊断标准好。 对初发和多次复发的患者均有良好的一致性，且更适宜对初发和多次复发的患者均有良好的一致性，且更适宜于诊断慢性患者。于诊断慢性患者。CCMD

24、-2-R（1994） 为了适应医学发展需要，1994年通过了修订版CCMD-2-R，并于1995年出版应用。通俗易懂，简洁明了，临床适用性好，效度高。 体现了两条原则:进一步向ICD靠拢，同时参考DSM-的一些优点，保持内容精简篇幅最小的特色。又结合中国国情与传统的诊疗经验，保留一些传统分类、分型方法与诊断或症状学名称，省略了我国少见的疾病内容，以弥补CCMD-2的不足并保留了其特点。CCMD-3（2001） 以前瞻性现场测试结果为依据 分类进一步向ICD10靠拢 同我国的文化背景、传统习惯、社会道德规范相结合，保留一些有一定影响的疾病单元，如反应性精神病和神经衰弱，保留瘾症作为独立的疾病单元CCMD-3（2001） 根据我国社会文化特点和传统观念，暂不纳入某些精神障碍： F52.7性欲亢进 F64.2童年性身份障碍 F93.3同胞间竞争障碍在在SchSch亚型诊断比较中亚型诊断比较中, , 总体来说总体来说3 3个标准的一致性较好个标准的一致性较好个别诊断不一致的原因主要有两方面个别