封闭治疗同意书

1、县中医医院封闭治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要进行局部圭封闭治疗。封闭疗法是一种治疗疼痛疾病的方法，封闭疗法的基本操作方法是：将局麻药和激素类药物的混合液注射于患处, 达到消炎、镇痛、松解粘连等目的。治疗潜在风险和对策医生告知我如下：局部封闭治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，甚至严重的过敏性 休

2、克而危及生命。3 我理解此治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）晕针，可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、 眼花、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。2）在治疗中，可能因患者的重要血管神经发生解剖学变异，在术中造成局部血肿、疼痛，肢体 麻木功能障碍，损伤重要脏器，针刺胸部而发生气胸等。3）可能出现感染的机率和风险增加，如：局部感染、皮肤组织坏死。4） 可能出现局部药物刺激的作用致组织及血管痉挛、栓塞及坏死，肌腱、跟腱等腱性组织变性、 断裂。5） 可能出现“封闭治疗”后，疼痛不减轻，以及以后的2-3天，局部疼痛可能略有增加。6）可能出现局部皮肤

3、变白，肌肉轻度萎缩等副作用。7）可能出现向心性肥胖、体形改变、皮肤多毛、痤疮、骨质疏松及女性患者出现男性特征（长胡子等）；8）可能使人体免疫力下降，伤口愈合速度减慢；可加重消化性溃疡，诱发高血压、精神病、股 骨头坏死等；如患有严重的高血压、消化性溃疡、糖尿病、精神病等病人，封闭可能加重原有病 情。9）如果年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。10）可能有较小的机率出现过敏反应，或激素耐药、治疗效果不理想。11）封闭治疗后3天内注意保持皮肤清洁

4、，防止污染；不遵医嘱，可能影响治疗效果。12）其他备注：4 我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反 应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。患者知情选择1 医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。2 医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。3 医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。4 针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。5我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到 预期目的。6 我已经向医师如实介绍病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。7 紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的急险外，医疗方案实施中有可能出现其他急险或者预想不到的情况， 在此我也授权医师， 在遇到预料之外的紧急、 危险情况时，从考虑本人利 益角度出发，按照医学常规予以处置。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的