老年病科科室制度

1、临床科主任职责1在院长领导下，负责本科的医疗、护理、教学、科研、预防、行政管理及组织名老中医经验的继承整理工作。不断提高医疗护理质量。努力完成医疗任务。2制定本科工作计划与业务建设计划，组织实施，经常督促检查。定期总结汇报。3每两周进行1次行政查房，解决有关行政管理方面的问题。4组织全科人员进行业务学习，努力继承、发掘、整理、提高中医药学，进行科研工作，开展新疗法、新技术，不断总结经验，提高中医疗效。5检查督促本科人员，认真执行各项规章制度和各项技术操作规程，严格并及时处理差错事故。6确定本科医生的轮换、值班、会诊、出诊。组织中医临床病案讨论。7做好对下级医师的业务指导，技术考核，提出升、调、

2、奖、惩的意见。组织临床教学，安排进修、实习人员的学习及工作。老年病科科务公开制度为了充分调动科室职工参加科室的管理和监督的积极性，增强科室职工的凝聚力和活力，加强科室民主管理和民主监督，密切干群关系，推动科室的党风廉政建设，提高科室领导的管理水平，促进科室改革、发展和稳定。为进一步深化医院院务公开和信息公开工作，结合医院实际，特制定该项制度。1、 成立领导小组。组长：李勇副组长：杜德慧成员：莫学德、张国琼、钱冬梅、刘通洋、杨佳丽、邓茜萍、孙梅2、科务公开的内容、程序和形式（1）公开的内容对社会公开的内容A.收费项目和标准；B.病人投诉处理制度、投诉电话号码；C.住院费用；D.将疾病诊断、治疗、

3、用药、风险、费用等事项充分告知患者；E.其他应向社会公开的事项。对科室职工公开的内容A.党务方面：医院党委的重大决策（决议）；党组织建设情况、机构设置、人员配备、任期、改选等；月、季、年度工作完成情况，重要工作通报情况；科室领导干部述职述廉情况；民主评议党员情况等。B.行政方面：职代会内容；医院总结报告及年度发展计划；重大的人事制度和分配制度改革方案；医院科室医疗质量、护理质量、医德医风检查、业务工作量完成情况；医院科室财务完成情况；医院科室医用设备、耗材选型、药品选择申购的招投标工作；科室月、季、年度收入、支出、奖金分配情况；职称评聘、评先、评优树典型情况。C.其他应向科内职工公开的内容及其

4、他应当公开的事项。4、科务公开的程序各科室应将经过审核和公开的内容按规范程序及时向科内职工公开。对与科内职工利益密切相关的重要事项，可采取预公开形式，即先公开初步方案，充分听取科室职工意见，然后进行讨论作出相应调整，予以决策公开。5、科务公开的形式、时间公开的形式公开分为向科室内部职工公开和向社会公众公开。适宜在科室公开的内容采取科室公开的形式，适宜向社会公众公开的内容，采取向社会公开的形式。公开的时间及内容公开的时间要与公开的内容相适应，做到及时、真实、全面。向社会公开的内容，做到时时、及时公开。向科室职工公开的内容，即科室医用设备、职称评聘、评先、评优树典型情况，耗材的选型、药品选择、申购

5、和科室收入、支出、奖金分配等内容，做到常规性工作实行科务会，早交班会报告制度公开；科室月、季、年度收入、奖金分配等内容实行月、季、年度公开。6、监督保障制度为保证科务公开内容规范化、制度化、程序化，公开内容的真实性，应当健全医院、科室的监督制度，做到定期开会研究、定期向职工报告，保障科务公开工作有序正常开展。（1）科室应实行重大事项集体讨论决定制度，凡属科室规划、建设、采购、分配的大事，职称评聘、评先、评优，全局性的问题，都必须按照科室领导小组集体讨论，民主征求，会议决定的原则作出决定。（2）科室应实行科务预公开制度。在决定或办理与职工利益密切相关的重大事项时，应当在作出决定或办理前将方案公布

6、，充分听取科室职工意见并进行必要的调整，调整后及时公开。（3）科室应建立考核奖惩制度和责任追究制度。将科务公开工作纳入考核的一项重要内容，对科室内职工工作做得好的人员给予表扬和奖励，对工作做不好的职工提出批评，问题较多的职工限期整改，并给予相应处罚。7、.科务公开工作要求（1）科室主任、护士长应提高对科务公开工作重要性的认识。要从贯彻落实“发展基层民主，保障人民享有更多更切实的民主权利，完善以职工代表大会为基本形式的企事业单位民主管理制度，推进科务公开，支持职工参与管理，维护职工合法权益，深化科务公开改革。”要从实践“三个代表”重要思想的高度，从服务职工、服务患者“两个率先”做起；要从落实科学

7、发展观和构建和谐科室医患、职工关系做起；要充分认识到推进科务公开的重要性和必要性；要充分认识到做好这项工作的责任感和紧迫感。（2）科室收到科务公开办法后，应加紧科务公开领导小组的调整，修订科务公开制度，确保科务公开内容的真实性、全面性、及时性。 档案管理制度档案管理小组：组长：李勇（科主任）副组长：杜德慧（护士长） 成员：钱冬梅（医生质控员）、杨佳丽（护理质控员）张国琼（教学秘书）、吴福金（科室秘书）。1.科室综合档案由专人负责统一管理科室的文书、仪器、设备、财务、科研、 声像图片等档案和资料。2、档案非本科室人员未经许可不得借阅。3、未经批准，不得将档案资料带出科室，档案内容不得私自摘抄、复

8、印和随意传播。4、经常检查资料，发现问题及时向科室主任报告，认真处理。5、档案管理人员要严守机密，在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。6、凡记录、反映本科职能活动情况，具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。7、应根据归档范围将材料收集齐全，分类装订保存。科室重大突发事件应急预案组长：科主任 李勇副组长：护士长杜德慧成员：质控员（钱冬梅、杨佳丽）、科室秘书（吴福金）、科室安全员（张凯）、义务消防员（张凯）根据富源县中医医院重大突发事件应急预案，并结合我科实际，特制定该项预案。本预案所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成人员身体

9、健康严重损害、直至死亡，或是公共财产受到损失以及医院声誉受到损害的事件。因此，突发事件应急处理工作应遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、共同协作的原则。在医院重大突发事件应急处置指挥部及医院各个应急专项办公室的领导下，科室工作具体由科室安全员、义务消防员在科主任的领导下实施：1）全科参加医院组织的灭火和疏散的宣传教育、培训演练；义务消防队员参加医院组织的培训、演练；灭火器材和灭火工具保管使用，并到科室对全科人员宣传、培训。并对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，应该依照富源县中医医院重大突发事件应急预案的规定及时报告。2）科室应经常对职工进

10、行突发事件应急知识的专门教育，增强对突发事件的防范意识，自我保护意识和应对能力。3）要根据预案要求保证应急设施、设备、救治药品器械等物资的必要储备。4）医院突发事件报告地点及电话：防火安全应急办公室设在保卫科，电话4038426（短号：4604）。自然灾害和大面积停水、停电和水源污染应急办公室设在后勤基建科，电话4038702（短号:4624）。报告内容包括：事件种类、发生时间、地点、范围、程度、隐患等。5） 具体应急处置预案（1）火灾疏散预案人员、物资疏散和转移发生火灾时，现场人员立即拨打火警电话119或本院消防控制室电话4038702（短号:4624），并通知电工房切断电源，病区一旦发生火

11、灾并报警后，首先组织患者和现场人员疏散和转移，对于能够自主行动或在他人协助下能够行动的患者，从安全通道疏散和转移；不能自主行动或者病情较重的患者用防护面罩或湿毛巾进行防护，用担架和人背等方法进行疏散和转移，并立即组织消防及医疗力量抢救。在情况允许的前提下，对贵重物质和设备进行转移。总之，应坚持救人第一、救人重于救火的原则。疏散和转移的地点和线路：由老年病科旁通道往一楼院子内疏散。（2）地震疏散预案人员疏散和转移发生地震灾害事故时，立即拨通知水电工房切断水源电源，病区首先组织患者和现场人员疏散和转移，对于能够自主行动或在他人协助下能够行动的患者，从安全通道疏散和转移；不能自主行动或者病情较重的患

12、者用担架和人背等方法进行疏散和转移，并立即组织医疗力量抢救。疏散和转移的地点和线路：全部人员由老年病科旁通道往一楼院子内疏散。首诊负责制首次接诊病人的科室为首诊科室；首次接诊病人的医师为首诊医师。（1）首诊科室及首诊医师必须对病人高度负责，不得推诿病人。（2）首诊医师对病员要热情耐心询问病情，迅速认真检查病情，准确书写门诊病历及诊断意见，及时施行有效抢救或治疗。（3）对危重病人要具有高度责任心、同情心，采取快速、有效的检查抢救措施。同时做好各项记录，严密观察病情变化。及时请示上级医师，组织有关科室会诊。 （4）对疑难病例，应及时请示上级医师。上级医师接到下级医师报告后应及时指导。（5）对年老体

13、弱、危重病人和高热病人应提前诊治。（6）对需转科的病员，在认真检查准确记载病情的基础上，填写转诊目的，必要时陪同病人前往。对于病情危重暂不宜转送的病人，要就地组织相关科室救治。（7）门诊部与住院部相关科室加强联系，协商收住病人住院事宜。住院部各科室应从全局出发，从病人的利益出发，为危重病人打开绿色通道，不得以任何理由推诿病人。三级医师查房制度三级医师查房系指：主任级、主治医师级和住院医师级的定期查房。（1）主任查房：科主任、主任医师每周系统查房一次，除医师外，应有护士长、护士参加。重点是解决疑难病例的诊治；审查危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医

14、师、护士对诊疗和护理的情况汇报；其余时间随时进行重点查房，进行必要的临床教学查房。主管医师对主任查房意见必须详细记录并实施。（2）主治医师查房：每日主治医师查房，强调对分管病人进行系统查房。其重点是对新入院、危重、诊断不明、疗效不佳的病例进行重点检查与讨论。了解病员的病情变化，提出诊治要点；检查落实医嘱执行和治疗效果；决定出、转院问题；听取下级医师报告；检查病历并纠正其中的不当记录。遇到问题，要及时请示上级医师。（3）住院医师查房：实行每日一次的常规系统查房，另加重点巡视。对所负责的病员随时观察和掌握病情，及时处理。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后的病员更要及时检查和诊治。要检查落实各种报告

15、单并加以分析，提出进一步检查或治疗的计划。检查医嘱的执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；书写完善医疗文书记录。征求病员对医疗、护理、生活饮食的要求和意见。主动向上级医师报告所管病人的病情动态。遇到处理不了的问题，要及时请示上级医师。查对制度（1）临床查对制度开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。护理人员执行医嘱查对，按照护理部相关规定执行。抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。采集标本时应查对患者姓名

16、、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。（2）输血查对制度确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库时，双方进行逐项核对。血库交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型正确无误时进行交叉配血。血库两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。配血合格后，由医护人员到血库取血，取血与发血的双方必须

17、共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标

18、准的输血器进行输血。（3）发药查对制度药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药学人员对麻醉、精神药品处方的查对：处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。病例讨论制度（1）临床病例讨

19、论制度选择典型有价值病例，举行定期或不定期的临床病案讨论，一般每月1-2次。总结诊疗中的经验、教训，以提高医疗、教学水平。举行病例讨论，要事先做好准备，负责主持的医生应将四诊摘要，治疗经过，相关检查等有关材料作出书面摘要，事先发给参加讨论的有关人员，做好发言准备。讨论由科室主任主持，由一级医师报告病历，二级医师负责介绍并解答该病例病情演变、病因、病机、诊断、治疗及用药等方面的问题，并提出分析意见。与会者充分发表意见后。会议结束时由主持人作总结。要作好书面记录，及时整理、归纳入病历之中。（2）疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安

20、全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。每月进行1-2次。凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或三级医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。讨论前由一级医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提

21、交给参加讨论人员；讨论时由一级医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；二级医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由一级医师负责记录和登记。讨论记录由二级医师审签后附病历存档。5.死亡病例讨论制度（1）为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。（2）死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。（3）讨论由科主任或医疗组三级医师主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及

22、相关人员参加。（4）讨论中由一级医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由一级医师负责记录和登记。（5）讨论记录由二级医师审签后附病历存档。会诊管理制度组长：李勇监督成员：莫学德、张国琼（1）会诊管理制度会诊的目的是使病人得到及时合理的诊断治疗，同时也是提高医务人员临床诊治水平的重要途径。凡属疑难危重病例，提倡各种形式会诊以提高诊治水平。会诊医师到达邀请科室后，必须在会诊登记本上签名。会诊结束后，会诊医师应在会诊单上书写会诊记录，并

23、签署全名，写明会诊时间。会诊记录单不允许缺空，若有特殊情况如病人不在病房，医师可在会诊记录单及会诊登记本上写明情况并注明时间。会诊需在特殊情况下进行的，如：眼科、妇科，原则上需由本科医务人员护送到会诊科室，直至会诊结束。会诊发生异议时，由主持人决定会诊意见及治疗方案。（2）会诊制度科内会诊 对象为本科内疑难病例，由经治医师或主治医师提出，科主任召集本病区或本科有关医护人员参加，亦可结合疑难病例讨论会进行。科间会诊对象为病人病情超出本科范围，需要其他科协助诊疗者。由经治医师提出，上级医师签字同意后填写会诊单送达会诊科室，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求。应邀科室医师一般应在24小时内完成会诊。

24、门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求，目的写在门诊病历上，由病人直接前往相关科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。急诊会诊A.急会诊指生命体征不稳，本科室处理有困难，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字。慢性病或择期手术病种，不得申请急会诊。B.凡生命体征不稳定，已危及患者生命或突发事件，本科室处理有困难，可申请“特急”会诊，可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字送到会诊医师手中。C.应邀会诊科室接到急会诊通知后原则上由当班最高级别医师前往，迅速到达申请科室进行会诊（麻醉科5分钟内，其他科1

25、0分钟内），不得以任何理由延迟或拒绝。D.会诊时经治医师应陪同，并详细介绍病情。会诊医师应在病程记录上作好会诊记录，对尚未处理完毕或危重病人应负责随诊及交班。E.对疑难、危重抢救病人，会诊医师难以诊治时，应立即请示上级医师或科主任参与会诊抢救。F.急会诊应体现急、危、重的病情特点和医师迅速到位的责任心，确保会诊质量，否则追究当事医师责任。邀请院外会诊对象为在院内不能解决的疑难病例或者应患者及其家属要求。由科主任审核，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，报医务科批准并填写会诊申请单，必要时经分管院长审核。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。应邀外

26、出会诊A.我院副主任医师以上人员方能被派承担应邀外出进行医疗活动。（急诊或特殊情况亦可派主治医师前往）。B.医生在接到会诊邀请后，在不影响本科正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科及科室会商相关科主任及时安排医师外出会诊。远程会诊科室申请远程会诊前，必须与患者充分沟通，达成会诊共识后，先在科内进行疑难病案讨论或经院内会诊拟定出会诊目的及需解决的问题后向医务科提出申请，同时填写“远程会诊预约申请单”交会诊中心，按会诊中心要求提供全面完整的病历资料，由会诊中心将资料传输到远端专家组织中心，并根据会诊专家反馈意见补充病历资料，资料完备后会诊中心确定会诊时间。进行远程会诊时主管患者的三级医师必须到场

27、，同时患者、家属到位，在会诊中心工作人员协助下，二级医师先作自我介绍，并介绍三级医师及患者、患者家属，由二级医师向会诊专家汇报病情，提出需要解决的问题，认真听取、记录专家意见，三级医师与二级医师共同与会诊专家探讨，最终得到诊治方案。会诊结束，二级、三级医师向会诊专家致谢后离场。在会诊过程中，主管医师应积极协助会诊中心工作人员对医务人员、患者及患者家属的安排。危重病人抢救制度（1）危重患者的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或在科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报医院值班

28、领导、医务科和业务副院长，非正班时间报业务总值班，业务总值班行使医疗指挥调度权，根据情况报告相关科室主任、医务科科长或相关院领导，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（2）对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。同时必须向家属或单位发出“病危”通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。（3）在抢救中，各级医护人员必须明确分工，紧密配合，各司其职，要无条件服从在场主持实施抢救工作医师的医嘱，但对抢救病人有关的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人。做到观察细致，诊断准确，处理及时，记录完整，对疑难及诊断不明病人，应及时向上级医师报告或组织会诊。（4

29、）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化作记录并报告主持抢救者。执行口头医嘱的护士应复诵一遍，并与医师核对后执行，防止发生差错事故。（5）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。（6）在抢救工作期间，药房、检验、放射、功能等相关科室，应满足临床抢救工作的需要，积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。后勤、车班等相关部门应保证交通、通讯通畅和水、电、气等供应。（7）抢救药品及器材应固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、整理补充等工作。（8）建立健全抢救登记制度，扼要记录抢救病员的病情、抢救经

30、过、经验教训以及参加抢救工作人员名单。主管医师在当日病程记录中记录抢救经过并签全名。（9）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（10）记录本由质控员（钱冬梅）管理）。转科转院制度（1）转科制度凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊单上签署意见，联系好床位，方可转科。决定转科后，转出科医师应先通知病人及家属。转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急、危、重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医护人员护送至转入科。转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好“转出科记录”，整理

31、病例资料，通知住院处，按联系的时间派人送到转入科，向当班医师交代有关情况。转入科医师应及时询问病史、检查病人，作出诊断和治疗计划并及时写好“转入科记录”。危重病人转科时，转出科应作好相应的应急抢救准备，由医师和护士护送至转入科并向转入科医师当面交代病情。如病情需两科共管者，应以病人所在科为主，另一科应主动随访，共同负责对病人进行诊治。（2）转院制度医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人需转往外院诊治者，由科主任提出，报医务科或行政总值班（必要时院长或主管副院长）审批，由医务科或行政总值班与转入方医院联系同意后方可转院。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人等，不得转外省市治疗。转院必须严格掌

32、握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。危重病人转院时，转出科应做好相应的应急抢救措施，必要时派医护人员护送。决定转院后，转出科医师应向病人、家属或单位说明转院的原因，应征求病人家属、单位意见，向其交代注意事项及护送等问题。转院前经治医师应负责写好详细病历摘要，办妥出院手续。未经科主任同意和医务科或行政总值班批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院办理。病历书写基本规范与管理制度 （1）病历书写基本规范病历应按卫生部和国家中医药管理局颁发的中医中西医结合病历书写基本规范（试用）的要求书写。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）

33、诊病历和住院病历。门诊病历封面要填写详实，封面有患者签字及时间。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法淹盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医师审阅、修改并签名。进修医务

34、人员应当由接受进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。具体内容要求如下：A.初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。B.复诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。C.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。因抢

35、救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并签名加以注明。对按照有关规定需取得患者家属书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者家属签署同意书。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。病历书写时限要求：A.即时完成的病历为门诊病历、急诊病历、病程记录、交班记录、转出记录、阶段小结、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次病程记录、一般护

36、理记录、会诊记录等；B.6小时内完成的病历为抢救记录、危重护理记录；C.8小时内完成的病历为首次病程记录；D.24小时内完成的病历为住院病历、住院记录、接班记录、转入记录、手术记录、死亡记录、出院记录、再次或多次入院记录，24小时出入院记录，24小时内死亡记录；E.48小时内完成的病历记录为主治医师首次查房记录；F.1周内完成主任医师查房记录；G.1周内完成的病历为死亡病例讨论记录（必要时应即时完成）。（2）临床科室病案管理规定住院期间的病案由各临床科室负责管理，科室根据本科情况制定相应的管理规则及措施，保证病案的使用及安全。病人亲属（包括本院职工）不得擅自翻阅本人及亲属的病案。因会诊需要病案

37、在院内各科之间转送，应由医务人员办理，不能交由病人亲属携带。各科的出院病案按规定时间归档。首先必须填写完整准确，病案中该归档的项目必须全部按顺序归档，科主任及病案质控员必须对出科病案进行质量把关及时签字，按时交病案室归档。病案中不允许出现与本病案无关的资料。科室专人或专岗填写出院日报表，对转科病人在日报表中写明转出。病案室按出院日报表回收病案，并进行双方登记签字认可。病危、死亡通知归入病案内进行统一归档。（3）医院病历资料复印制度一般性病历由病案室复印并加盖病案室公章。涉及司法部门调阅和复印的病历，由医务科与病案室共同办理。涉及医疗纠纷的病历，由医务科与病案室及发生纠纷的临床科室共同处理。医师

38、交接班制度（1）为确保医疗工作连续有效进行，科室必须建立和完善值班、交接班制度。（2）科室值班、排班工作由科主任（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表留存于科室。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。（3）值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师、进修医师不得独立值班。（4）科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。

39、急诊科一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。其他科室只需一线值班医师在岗，听班医师必须去向明确、通讯畅通。（5）值班医师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。二、三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。（6）值班医师必须在接班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。（8

40、）值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。临床用血审核制度为规范临床科学、合理、安全用血，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范等相关法律、法规，经医院临床输血管理委员会研究特制定富源县中医医院临床用血审核制度。（1）血液入库储存核对制度成份血入库前要认真核对验收，登记在相应的血液入库登记本上。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋包装是否合格，标签填写是否齐全（供血机构名称及其许可证号、献血序列号或条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血

41、液成份的制备日期及时间、有效期及时间、储存条件）等。按A、B、O、AB血型将全血及成份血分别储存于血库专用冰箱不同层内或专用冰柜不同格内或专用保存箱内。发放血液及成份血必须严格检查质量，如有任何疑问或异常情况的，一律不得出库。（2）供血、发血制度临床各科室用血需由主管医师在用血申请单上完整填写患者姓名、性别、年龄、科室、病床号、住院号、血液品种、用血量以及患者的输血史和输血前相关检查等，由主管医生及上级医师签字后随同病人标本由医护人员送血库检查，并登记签字。除急诊用血外，手术用血需于前一天上午的12时前将标本及申请单送血库备血，非急诊用血于当天上午连同用血申请单送血库。Rh（）患者用血需提前3

42、-7天申请。成份血（血小板、洗涤红细胞）及50-100毫升少量装新鲜血、全血和ABO以外抗体的检查及特殊病例的用血等，请经管医护人员于上午九时前通知血库以便与血液中心联系供给。临床一次用血或备血量超过2000毫升时，要履行报批手续，需经血库医师会诊，由科室主任签字后报医务科批准备案（急诊用血除外）。但急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，并要求病人做输血前五项检查，由医患双方共同签署输血治疗同意书，资料随病历保存。发放血液及成份血，应严格执行查对制度（查对受血者的姓名、性别、科室、病床

43、号、住院号、血型、血量和献血序列号、血液有效期及交叉配血结果等），准确无误时方能发出，并及时在出入库登记本上消帐。积极配合临床科室处理输血反应，并做好记录，必要时向科室负责人和医务科汇报。为保证临床用血安全有效，各科所要的血液一经发出后必须在半小时内输用，否则后果自负。血液一经发出不得退回血库。为保证医院和科室规章制度的执行，减少医疗供血联系纠纷，凡需要与血库联系的业务（查血型、配血、取血、标本送检等）须由本院医护人员联系办理。（3）输血技术操作及质量管理制度血型鉴定及交叉配血A.值班人员接受定血型、交叉配血标本时要双方当面逐项核对，符合要求才能接收，并按规定进行血型正、反定型，常规检查患者R

44、h（D）血型。进行交叉配血时，要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），正确无误时方可进行交叉配血。B.凡在我院需要输血的病人都按常规做抗体筛选试验，如抗体筛选阳性及交叉配血不符合时，需送血液中心参比室做进一步的抗体检查以寻求相配合的血液。C.两人值班时，血型鉴定及交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并认真填写试验结果。发血A.配血合格后，由医护人员到血库取血；B.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血袋条码号、血液有效期及交叉配血试验结果，以及保存的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出

45、。C.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞呈紫红色；过期或其他须查证的情况。D.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。E.血液发出后不得退回。F.因特殊情况（病人已经死亡）未能输注的血液，应在30分钟内退回血库，经血库工作人确认血液仍保持原样可办理退血手续。退回的血液要在登记本上注明退血原因，并经严格鉴定后决定能否再用。凡退回的血液不能与其它血液混放在一起，应放在冰箱的专用地

46、方，并有特殊标记。输血A.如临床发生输血反应通知血库时，值班人员应立即下科室观察病人，并积极协助临床医生分析查找原因，做好记录。B.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，及时报告医务科及血液中心，同时做以下核对检查：a核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；b用保存于冰箱中的受血者与供血者血样，新采集的受血者血样、血袋中血样，重测受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；c立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆观察血浆颜色；d立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白

47、试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；e如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；f尽早检测血常规、尿常规及血红蛋白；g必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素。C.对发生输血反应的病人应临床观察24小时，并做好输血反应分析记录。D.输血完毕，临床医护应将血袋送回血库保留24小时，血库将配血标本保留三天，以备查对。医疗技术临床应用准入管理办法（1）为了加强对本科医疗技术临床应用的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，按照医疗机构管理条例和国务院长办公室公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革意见的通知（国办发200616号）的要求及有

48、关规定，结合实际，制定本办法。（2）本办法所指的医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在本范围首次应用与临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：使用新试剂的诊断项目；使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；创伤性的诊断和治疗项目；生物基因诊断和治疗项目；使用生产高能射线设备的诊断和治疗项目；组织、器官移植技术项目；其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现有技术项目。常规技术是指专项技术以外的其他现有项目。（3）医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。医疗技术临床应用准入应

49、当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。（4）申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的，应当提交下列材料：项目申请书；可行性研究报告，主要包括开展该项目技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容。申请开展新技术临床使用的，除提供上述材料，还需提供国内外有关该项技术援救和使用情况的检索报告及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。（5）申请新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当向科教科提交申请材料。科教科收到全部材料之后应及时将申报材料上报省卫生厅。（6）新技术临床试用期间，科教科应当组织专家进行跟

50、踪评估，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。（7）科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。新技术自临床试用起3年内，科室应在每年1月底，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报科教科。（8）新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用并上报市卫生行政部门：发生重大医疗意外事件的;可能引起严重不良后果的；技术支撑条件发生变化或者消失的。（9）不得将获准临床应用的新技术和专项技术在其他机构进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。（10）违反本办法规定的，按照医疗机构管理条例的有关规定处罚。（11）本办法由

51、医务科负责解释。（12）本办法自2006年8月1日起施行。住院医师管理制度（1） 在科主任和主治医师的领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗及行政管理工作；（2） 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生；（3） 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好晚间查房和巡视工作；（4） 协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作；（5） 组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作；（6）负责书写各种手术通知单；（7）实行24小时值

52、班制；（8）住院医师原则上由在临床工作三年以上的医师担任，实行每半年至一年轮换一次。医疗质量管理制度（1）科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。（2）科室要建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，配备专（兼）职人员负责质量管理工作。（3）质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（4）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。（5）科室要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。（6）质量管理工作应有文字记录。（7）质量的检查结果与科室质控挂钩。医疗质量评估制度（1）为进

53、一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，全面提高我科医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我科在本县的竞争力，加强临床、医技工作管理约束机制，结合工作特点制定本制度。（2）科主任对全科临床医生医疗质量进行定期和不定期抽查。（3）科室专家有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见。（4）每月组织实施医疗质量检查，每月召开一次医疗质量评估和反馈会，考评结果与科室质控挂钩。（5）科室医疗质量管理、医技质量、环节病历质量、终末病历质量、门急诊病历质量、门急诊处方质量的检查结果由医务科按相关规定报监审室进行扣罚。病案分析报告制度病案是医疗工作的全面

54、记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映科室的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。制定病案书写质量分析、报告制度，由此进一步提高医疗质量已经成为广大医疗工作者的共同目标。所以，建立健全科室病案分析、报告制度是提高科室基础医疗质量的一项重要措施，在医院领导的高度重视和医务科的认真协调组织工作下，科主任的指示下，特制定如下措施：成立科室医疗质量控制小组。每个科室由科主任、护士长、科室成员3-4人组成，负责科室医疗质量管理，每月进行在架病历自我检查，主要抓环节质量。基本做法归档病历的检查、

55、分析报告：每月由病案质量监控人员对住院归档病历分科室，由专人负责进行全部病案的书写质量筛查，重点筛查A.首页是否合格，是否有空项，住院天数准确与否，传染病记录正确与否，主诉是否能导致第一诊断（转科者为特殊情况）；B.病案项目是否齐全，顺序是否合格；C.各级医护人员签名是否到位；D.患者签署文件是否到位；E.是否有涂改，化验单粘帖是否规范；F.死亡病人是否有死亡讨论；G.手术病人的术前讨论等。检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均形成书面报告的形式在医院简报上通报，同时实行奖惩，促进改进。实践证明，加强病案质量分析、报告工作，规范医务人员病案书写，对提高医疗质量技术水平起了很大的作用。在架

56、病案质量的检查、分析报告：A.病案质量监控人员和科室医疗质量控制小组主要检查架上病历书写完成情况（查24、8小时应完成的书写内容是否完成了，查三级医师查房是否到位，查各项记录是否及时完成。）B.每个月科室病案质量监控员对在架及归档病历书写进行检查，考核情况使用医院统一制作的病案检查表格填写后报送医务科，以便兑现奖惩。科室质控员管理制度临床医疗质量是医院质量管理的核心，把好医疗质量关、加强病历质量的考核，是目前医疗质量管理工作规范化、标准化发展的重点，因此建立科室质控员制度即建立院、科两级病历质量管理制度是必要的。（1）每科设立病历质控管理员1名，配合科主任共同管理病历质量。（2）科室质控员资格

57、要求主治医师以上人员，原则上相对固定，若遇特殊情况需要更换，名单报医务科存档。（3）按照中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的要求，对本科的在架病历及终末病历进行检查，结果向科主任汇报，医务科定期（每周）或不定期进行抽查，结果向科主任反馈。（4）所有出院病历质控员必须审核并签字。（5）科室质控员必须认真执行上级医师及科主任的指示，做好病历质控管理工作。（6）科室质控员每两周必须轮流参与医务科对全院各科在架病历的检查。（7）基础质量、环节质量、终末质量的考核结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院对科室的责任目标管理内容。处方管理规定（1）处方权的获得取得国家执业医师资格证并在我院注册的各级医师可写出书面申请，由所在科室主任同意，报医务科审核批准，登记备案，本人签字留样于医务科、门诊办和药剂科，