可行性报告-椎旁肌

1、个体化经椎旁肌入路椎弓根螺钉技术治疗胸腰段椎体压缩性骨折的临床应用可行性报告骨科医院脊柱二科一、 项目简介在传统后路脊柱旁入路的经验和对椎旁肌间隙肌解剖的详细分析基础上，我们采用术前分析患者的胸腰段压缩骨折患者的性别与年龄、骨折类型、骨折节段、有无骨质疏松症等，设计出个体化手术治疗方案进行治疗。采用个体化经肌间隙入路后路复位治疗胸腰椎骨折手术技术，并与传统正中入路沿棘突剥离骶棘肌复位内固定治疗胸腰椎骨折进行临床疗效比较。 预计在2011年3月-2013年3月期间收治40-50例胸腰椎骨折患者，经多裂肌与最长肌间隙入路后路复位治疗胸腰椎骨折，其中按患者年龄、性别、骨折部位、AO分型、是否具有骨质

2、疏松症以及是否合并神经损伤等进行详细分类，并与同期收治的40例患者行传统沿棘突剥离骶棘肌入路复位内固定术治疗胸腰椎骨折比较。统计分析前后伤椎前、中柱平均高度及Cobb角变化，并对患者手术前后进行VAS(visual analog scale ,VAS) 评分，ODI（Oswestry disability index），融合率（fusion rate），以及评价临床相关并发症。在手术时间、术后静脉止痛使用时间、术中出血量、术后出血量、术后疼痛评分、住院日数等是否具有显著性差异。所有患者术前、术后均行X线、CT、MRI检查，随访患者于术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月及24个月情况，

3、摄腰椎X线正侧位片。术后6个月、12个月及24个月行CT及MRI复查。二、研究内容及意义胸腰段脊柱骨折在临床上非常多见，多由高处坠落和车祸所致，胸腰段脊柱处于生理弧度反曲部位，易出现骨折脱位，约占脊柱骨折的2/ 33/ 4，随着现代化社会的到来，高能损伤越来越多，胸腰段骨折的发病率也逐年增加。对于胸腰椎骨折的处理，脊柱外科医生至今仍面临挑战。多年来，针对胸腰段脊柱损伤和椎弓根螺钉在临床中的应用许多学者从流行病学、影像学以及有效手术治疗方法等方面进行了大量研究，尽管取的了许多成果，但至今对于如何确定合理的手术入路、减少手术带来的二次损害等问题仍存在争论。目前，治疗胸腰椎爆裂骨折的手术途径有多种，

4、包括前路固定、后路固定以及前后路联合固定。然而，不同脊柱融合手术对于脊柱的稳定性影响还不十分明确，每种融合技术的优点与不足还存在广泛争议。后路切开复位椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折的传统术式，具有手术操作简单、骨折脱位复位理想，便于处理后结构损伤等优点，是目前治疗胸腰椎损伤最常用的方式。但传统后正中入路需剥离椎旁肌，包括深层的多裂肌的止点，手术创伤大，容易造成腰部扭转活动受限，不能早期进行功能锻炼。随着微创治疗观念深入临床，小切口经椎旁肌入路更符合微创手术理念。由于术中保留了多裂肌的完整性，且患者术后早期能自由翻身锻炼，可明显缓解术后疼痛并缩短住院时间。由于胸腰段脊柱损伤病理和损伤类型复杂

5、，因此根据患者具体受伤机制和病理分型采取个性化治疗对于患者功能恢复以及减轻家庭和社会负担尤为重要。小侵袭脊柱仪器操作技术在过去的十多年里已经得到广泛的临床应用。许多研究报道了腰椎经皮或小切口路径技术的使用包括椎体成形、多发性骨髓瘤，侵袭性椎体血管瘤等。经椎旁肌入路最初由Wiltse提出，该入路比较简单，容易达到关节面和横突，可作为腰椎的后外侧融合和不需要椎管减压的椎弓根置钉的手术入路。与传统的后路长节段和广泛手术相比，小侵袭手术治疗脊柱创伤患者均有明显的临床优势。经皮小切口的技术进步改变了脊柱损伤的手术治疗操作，把相关的的软组织损伤和发病降到最低。小侵袭脊柱手术技术发展迅速，与传统的后路长节段

6、和广泛手术相比，小侵袭手术治疗脊柱创伤患者均有明显的临床优势。经皮小切口的技术进步改变了脊柱损伤的手术治疗操作，把相关的的软组织损伤和发病降到最低。Blondel等采用采用伤椎上位和下位椎体的短节段固定治疗椎体Chance骨折。手术出血少临床效果良好，术后疼痛轻微。所有患者融合和固定均可以看得到并没有矫正丢失以及内置物失败。作者认为经皮的骨融合以及小切口手术可以作为Chance骨折的有效手术治疗方式。所有患者与开放手术相比没有过多的软组织损伤可以早期下床活动。Schizas采用经皮套管椎弓根螺钉技术治疗腰椎Chance骨折，术中失血量较少，所有患者均具有渐进性骨愈合并没有内置物失败。受伤行小侵

7、袭内置物治疗后9个月，所有患者症状缓解并且没有任何屈曲和伸展影像方面的不稳定表现。作者认为如果患者不需要骨植入的话，这一技术可能是理想的选择，它能使病人早期活动和稳定的固定使并发症降低到最小。Fuentes等通过结合球囊和经皮椎弓根螺钉固定技术来评价后路经皮技术治疗胸腰段压缩骨折没有神经并发症患者的临床效果及这一技术的潜在优势。术后即刻平均高度恢复11.5%后凸矫正9°。所有患者均早期疼痛缓解，术后1天能成功活动平均4.5天出院。术后平均随访（X线平片和CT扫描，疼痛评价）12个月（5-14个月）。作者认为胸腰段无神经并发症的压缩骨折通过联合小侵袭技术能取得良好的骨折复位和稳定性。主

8、要的优势是这一手术方式能减少住院时间。Shin等28通过研究19名行后路短节段椎弓根螺钉固定的胸段椎体爆裂骨折患者手术效果发现，随访12个月到6年后所有患者没有神经症状加重，症状恢复、矢状位后凸、前方椎体压缩均明显改善。作者认为后路短节段椎弓根螺钉固定使治疗胸段脊柱骨折的有效手段之一。He和Xu通过短节段固定结合经皮椎体成形术治疗非相邻节段胸椎椎体压缩性骨折，21名患者经过术前、术后及随访的X线、CT和MRI测定，术前和术后美国脊柱损伤学会（American Spinal Injury Association , ASIA)分级，骨折位点融合，腰背痛直观类比标度(visual analog s

9、cale, VAS)以及ODI (Oswestry disability index, ODI)评定。结果表明所有患者随访12个月后矢状位形状恢复满意。没有患者神经损害加重，9位患者的不完全损伤得到改善，至少提高了1个ASIA等级，融合率为100%。VAS疼痛从术前的平均7.6改善到术后的平均3.2。ODI平均得分从术前的72.5改善到术后的35.5。作者认为胸腰段非相邻节段压缩骨折采用短节段椎弓根螺钉固定与经皮穿刺椎体成形术具有保留功能性节段单位，可靠固定，很好的神经恢复以及早期活动的优点。Palmisani等研究分析51例胸腰椎骨折患者通过经皮椎弓根固定和小切口技术稳定，所有患者随访6-2

10、8个月（平均14.2个月），通过临床和放射学评价。结果显示经皮椎弓根固定和小切口稳定技术对于特殊类型的胸腰椎椎体骨折的临床治疗效果是非常满意的。Logroscino等通过长节段经皮固定治疗胸椎压缩骨折，伤椎上两位椎体和下两位椎体椎弓根螺钉固定，其中T12骨折3例；L1骨折2例；T10骨折和L2骨折个1例。所有患者随访发现临床效果和内置物位置均满意。作者认为认为对于部分长节段胸椎椎体骨折患者也可以行经皮椎弓根固定手术，这一类病人过去常行长节段开放性手术，这一手术方式现在认为是对于患者的过度治疗。小切口经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折，具有手术操作简便、安全、创伤及出血少、无需特殊微创骨科器械、能够

11、明显缓解患者术后疼痛、早期行康复功能锻炼的优点。术者必须掌握脊柱后方的局部解剖，术中确切分离最长肌与多裂肌的间隙成为手术的重点。在临床中运用中只要严格掌握手术适应证，术前做好细致的病人个体化资料分析以使治疗更具有针对性，术中有良好的X线透视，并严格遵循手术操作规程，就能取得满意的疗效。三、研究方法技术路线在传统后路脊柱旁入路的经验和对椎旁肌间隙肌解剖的详细分析基础上，我们采用术前分析患者的胸腰段压缩骨折的患者性别与年龄、骨折类型、骨折节段、有无骨质疏松症等，设计出个体化手术治疗方案进行治疗。预计于2010年3月至2012年3月，采用个体化经皮椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折患者50-60例，一般资

12、料选取胸腰段椎体压缩性骨折患者，节段范围为T9-L2，根据患者性别与年龄、骨折类型、骨折节段、有无骨质疏松症等分类；实验组为个体化经皮椎弓根螺钉技术手术治疗，对照组为常规后路开放性手术治疗。影像学资料所有患者术前均行胸腰椎正侧位片、CT及MRI检查。X线显示胸腰段有不同程度椎体压缩骨折，按损伤节段分类标记。CT及MRI检查确定椎管无明显狭窄，是否具有胸腰椎退行性变化，后方结构是否完整，椎板及关节突关节无明显损伤。结合影像学数据分析设计相关个体化手术治疗方案。手术方法患者全身麻醉，俯卧于手术床上，通过腹部悬空使硬膜外静脉丛压力降低，减少出血。确保腰椎正侧位能够透视，“C”型臂影像增强器透视正位，

13、确定腰椎病变节段，体表分别标出双侧上下椎弓根位置，将上下椎弓根体表位置连成横线，并标好中线作为手术切口;侧位透视提示椎弓根钉的进钉方向。“C”型臂X 线机透视定位，调整至骨折椎体无“双边影”，即椎体终板与X 线完全平行而成为一线影，同时两侧椎弓根的形状对称并与棘突的间距相同。沿中线做一个长约10cm纵行皮肤切口，切开胸腰筋膜。软组织向两侧牵开，旁开中线2cm做胸腰筋膜切口，一旦切开，就会见到最长肌与多裂肌之间的自然分界面。用手指作钝性分开，暴露关节突关节。参照解剖标志插入定位导针，透视确定位于椎弓根内，完成椎弓根-椎弓根之间暴露。攻入椎弓根钉，透视确保螺钉位置满意。同样方法，减压对侧拧入椎弓根

14、钉，安装预弯的连接杆，并通过椎弓根钉实行三柱撑开(撑多少视具体而定)。再次透视确定撑开位置满意之后，关闭切口，两侧各置一负压引流管。术者必须掌握脊柱后方的局部解剖，术中确切分离最长肌与多裂肌的间隙成为手术的重点。术后处理术后2436h拔除引流管，第23天拔出引流管后行腰椎X线检查，确认骨折复位程度及内固定位置。术后卧床6周以上，床上鼓励患者功能锻炼。6周后鼓励患者在腰围保护下下床活动，术后3个月内佩戴腰围，禁止腰部扭转和弯曲活动。疗效评价方法与术前X 线片比较手术前后伤椎前、中柱平均高度及Cobb角变化。参照文献介绍的方法，对患者手术前后进行VAS(visual analog scale ,V

15、AS) 评分，ODI（Oswestry disability index），融合率（fusion rate），以及评价临床相关并发症。所有患者术前、术后均行X线、CT、MRI检查，随访患者于术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月及24个月情况，摄腰椎X线正侧位片。术后6个月、12个月及24个月行CT及MRI复查。统计学分析统计学方法:采用SPSS13.0 统计软件包。所有观察指标以X±S 表示，手术前、后各指标的比较用配对-t 检验，以P0.05为具有显著性差异。技术应用前景后路切开复位椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折的传统术式，具有手术操作简单、骨折脱位复位理想，便于处理

16、后结构损伤等优点，是目前治疗胸腰椎损伤最常用的方式。但传统后正中入路需剥离椎旁肌，包括深层的多裂肌的止点，手术创伤大，容易造成腰部扭转活动受限，不能早期进行功能锻炼。随着临床外科微创及个体化手术治疗观念深入临床，小创伤经椎旁肌入路更符合微创手术理念。个体化经椎旁肌入路术者可直视椎弓根螺钉的进针点，最大程度地保证螺钉植入的安全性，避免脊髓及神经根损伤。经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折，具有手术操作简便、安全、手术创伤及出血少、对胸腰段后路肌肉等结构破坏小、无需特殊微创骨科器械、能够明显缓解患者术后疼痛、早期行康复功能锻炼的优点。在临床中运用中只要严格掌握手术适应证，术前做好细致的影像学资料，术中有

17、良好的X线透视，并严格遵循手术操作规程，就能取得满意的疗效。具有个体化和小创伤特点的手术方式必将为脊柱外科手术带来技术上的革新，具有积极的临床治疗和社会效应四、我院现有设备及人员配备、技术支撑条件郑州市骨科医院脊柱外科创建于1957年，前身为矫形科、脊柱科，是河南省最早成立的脊柱专科，在省内率先开展颈椎疾患、腰椎疾患、脊柱创伤合并截瘫、脊柱结核、脊柱肿瘤、强直性脊柱炎的临床治疗工作。多年来，脊柱外科承担着河南省及周边省份包括山东、山西、陕西、安徽、河北、湖北等地区大范围人群脊柱疾病的诊疗及康复工作。年门诊量6000余人，年收治病人2000余人，年手术量1500余台，为广大脊柱疾病人群的健康做出

18、了巨大的贡献。脊柱科现为郑州市重点专科、卫生系统先进集体。近年来，在现任科主任母心灵主任医师的带领下，以“科技兴医、科技兴科”为宗旨，不断学习、积极开拓创新，引进国内、外先进理论与技术，始终向着医学“高、精、尖”技术攀登与发展。科室注重人才培养及梯队建设，多名医生分别获“国内访问学者”、“郑州市学术技术带头人”及“郑州市专业技术拔尖人才”称号。同时，母心灵主任积极倡导科室医师参加国内及国外各项重大学术交流会议及学术培训班，并在市卫生局、院领导的支持下召开脊柱外科不同专题学术培训班。科室注重科研开发与设计、论文书写及著书等学术研究活动，近五年来获得省、市级科技进步奖7项，国家级专利1项，发表国家级论文50余篇。拟于在未来3-5年内多渠道筹备资金，投入资金1000万元，创建河南一流脊柱骨科重点专科。积极开展与脊柱外科学发展密切相关的基础性、前瞻性科技创新研究。积极承担省、市及国家重大科研任务，产生具有原始创新和自主知识产权的重大科研成果，为河南省脊柱外科的技术进步做出突出贡献。现任郑州市骨科医院脊柱科主任，主任医师。第三届郑州市巾帼科技带头人，第九批郑州市科技拔尖人才，郑州医学会专家会诊中心首席专家，郑州市学科技术带头人，郑州市学科技术带头人，2008年郑州市医德标兵。中国农工党郑州市委委员，农工郑州市骨