基层医疗卫生机构院长目标管理责任制绩效考核评分标准表

1、基层医疗卫生机构院长目标管理责任制绩效考核评分标准说明：带*号的指标为个性化指标（由于各机构服务人口、有无住院床位、是否开展手术等因素，需区别对待，对县域内每个基层医疗卫生机构分别设定），各地可根据各基层医疗卫生机构的实际情况个性化或分类地设定考核目标值；不带*号的为非个性化指标，各地对本县域内各基层医疗卫生机构设定统一的考核目标值。总分值100分。一级指标二级指标序号分值三级指标重要程度指标说明考核方法及评分标准一、社会效益（一）公众满意度13群众满意度核心指标群众对基层机构的满意情况，包括就医环境、医疗服务、医 院文化等各方面。由县（市、区）卫生计生部门会同相关部门委 托第三方随机抽样问卷

2、调查。第三方包括但不 限于当地团委、高校、社会工作团体、志愿者 服务等机构评分结果按 3分折算本项得分。（6分）23员工满意度核心指标基层机构工作人员（包括职工和临工）对本机构的满意情 况，包括人员配备、绩效工资分配、医院文化、发展现状 等。由县（市、区）卫生计生部门会同相关部门委 托第三方随机抽样问卷调查。第三方包括但不 限于当地团委、高校、社会工作团体、志愿者 服务等机构评分结果按 3分折算本项得分。二、基本公共卫生服务（35 分）（二）基本公共卫生335基本公共卫 生服务数量 禾口质量核心指标依据县市2级基本公共卫生服务年度考核结果。年度评估总分按35分折算本项得分。三、基本医疗服务（3

3、4）（三）医疗服务效率（8分）42门急诊人次核心指标门急诊人次=一般诊疗费收入/一般诊疗费收费标准门急诊人次：不包括体检人次、公共卫生下乡筛查人次等， 统计时间按本单位财务结算日计合理控制增长：增长 1-10%得1分；增长10-19%得1.5分，垄0%得2分。52住院人次核心指标统计时间：统计时间按本单位财务结算日计算，办理了岀院 的人次。合理控制增长：增长 1-10%得1分；增长10-19%得1.5分，垄0%得2分。61医师日均担负门急诊人次数核心指标医师日均担负门急诊人次数 =门诊和急诊人次数/平均在职医 师数/125天或250天（半年、年度的法定工作日）。在职医师：在临床一线工作且参加排

4、班的医生。门急诊人次：计收取了一般诊疗费的人次；不计各类体检人 次和计划免疫接种人次，包括从业人员体检、学生体检和公 共卫生服务包要求的免费体检。查看岗位设置、门急诊医生排班表和业务报表。一般卫生院V 8人次得0分，且V 12人 次得0.5 ,12人次得1分；中心卫生院V 12 人次得0分，12且V 16人次得0.5 , 16人 次得1分。71医师日均担负住院床日数核心指标医师日均担负住院床日数 =实际占用总床日数/平均在职医师 数/182.5天或365天（半年、年度）。在职医师：在临床一线工作且参加排班的医生。查看岗位设置、住院医生排班表和业务报表，一般卫生院V 3人次得0分，3且V 5人次

5、得 0.5，5人次得1分；中心卫生院V 5人次得0 分，5且V 8人次得0.5，8人次得1分。81病床使用率核心指标病床使用率=实际占用的总床日数/实际开放的总床日数X100%。实际开放床日数：按照实际开放病床数的开放床日来计算。卫生院病床使用率V 60%得0分，60%且V75% 得 0.5 分，75% 且 V 85% 得 1 分，85% 且V 95%得0.5分，95%得0分。35%为优秀， 60%为良好。91平均住院日（*）核心指标平均住院日=出院者占用总床日/同期出院人数x 100%。卫生院平均住院日35天为合理区间得1分， 平均住院日每提高一天，扣除 0.2分。扣完1 分为止。（四）医疗

6、质量和安全（13分）102医疗核心制度知晓率核心指标1. 各基层机构根据国家、省和湛江市相关规定制定医疗质量管理核心制度，针对每项制度提不少于5个问答题，并列岀问答题答案，将核心制度、问答题及答案一并报县（市、区）级卫生计生行政部门主管科室审查、备案。2. 般要求医疗质量管理核心制度不少于18种，包括但不限 于首诊负责制、会诊制、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制、术前讨论制、手术分级管理制、危重患者抢救制、值班 与交接班制、查对制、分级护理制度、三级查房制度、手术 安全核查制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制 度、病历管理制度、抗菌药物管理制度、临床用血审核制 度、信息安全管理制度等。（省

7、考核19种，医患沟通制度）1. 随机抽取临床医生进行现场考核。机构实际在岗人数V 100人的，抽取2人，100人的， 抽取3人。2. 参加现场考核的临床医生每人从本机构的核心制度中随机取1项制度进行考核。每项制度 由考核组问5个问题。每个问题0.4分，答对 得分，答错不得分。3. 项目得分=医生考核平均分。112门急诊合理 用药比例核心指标门急诊合理用药比例=门急诊合理用药的处方数/同期总处方数 X100%。随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份，含自费和非自费各占一定比例）， 由处方点评专家按100分制打分，以最后平均 分进行考核。，V 75分得0分，75且V 85分 得1分

8、，85分得2分。121抗生素2联及以上使用合格率核心指标主要考核门诊合理使用抗生素的情况，督促医疗机构慎用2联以上抗生素并确保其正确性。随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份，含自费和非自费各占一定比例）， 其中：抽查门诊含2联以上抗生素处方。由处 方点评专家按100分制打分，以最后平均分进 行考核。，V 75分得0分，75且V 85分得 0.5分，85分得1分。131抗菌药物品 种、品规数量核心指标基层医疗卫生机构根据国家、省、市要求所选药物中的抗菌 药物品种，所选品种、品规不超过45种。复方磺胺甲 噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶和 SMZ/TMP ）、呋喃妥因、青霉 素G、苄星

9、青霉素、5-氟胞嘧啶可不记在品种数内。统计抗菌药物品种，根据国家基本药物目录 2018年版（包括各省区市增补品种）对照。 45种得0分，45种得1分。141门急诊患者抗菌药物使用率（*）核心指标1. 门急诊患者抗菌药物使用率=门急诊使用抗菌药物人次/同 期就诊人次X 100%2. 就诊人次：包括中西医门诊、急诊3. 考核指标值：门诊W 25%，急诊50%4. 使用软膏类和外科换药类的抗菌素人次不纳入使用抗菌素 人次统计统计门急诊患者抗菌药物使用人次和门急诊人次，按公式计算抗菌药物使用率。门诊25%得0.5分，急诊 50%得0.5分，超标准得0分。151住院患者抗菌药物使用率（*）核心指标1.

10、住院患者抗菌药物使用率 =岀院患者使用抗菌药物总例数 / 同期出院总例数X 100%2. 考核指标值不高于60%，逐年下降3. 使用软膏类和外科换药类的抗菌素人次不纳入使用抗菌素 人次统计信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导 岀相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考 核周期内岀院病历50份（含各科室各月份）， 计算抗菌药物使用率。 60%得1分，超标准得 0分。161门急诊输液比率（*）核心指标1. 门急诊输液比率=含输液处方数/门急诊处方总数x 100%2. 考核指标值不高于30%，逐年下降信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导 岀相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考 核周期内门急诊

11、处方 200张（每月70-80份， 含自费和非自费各占一定比例）。30%得1分，超标准得0分。172门、急诊原 则上不需要 输液治疗的 53种常见病 多发病核心指标根据湛江市卫生计生委办公室关于加强基层医疗卫生机构 静脉输液管理的通知（粤卫办函2017332号）要求，考核门急诊原则上不需要输液治疗的53种常见病多发病是否有输液治疗，有则不得分。随机抽取考核周期内门急诊处方 200张（每月 70-80份），筛选出53种常见病多发病处方， 考核有无输液治疗，有则得 0分，无则得2 分。181医疗文书质量核心指标主要考核住院病历书写规范：每月至少抽查10份住院病历进行点评，门诊病历 50份。良好的标

12、准：门、急诊病历书写合格率 98%、住院病历书写合格率95%、甲级病历率90% ;无丙级病历。1. 由县（区、市）卫生计生部门聘请专家对住 院病历书写规范进行评分，采取双盲的方式进 行考核，专家与考核对象不见面。2. 随机抽查考核周期内住院病历 5份（每月1-2 份）。门、急诊病历书写合格率 98%得0.4 分；住院病历书写合格率 95%得0.4分、甲级 病历率90%得0.2分；门、急诊病历书写合格 率V 98%且95%得0.2分；住院病历书写合格 率V 95%且90%得0.2分。有丙级病历则本项目直接计0分。191医疗（护 理）安全不 良事件主动 报告率核心指标将不良事件监测工作纳入科室工作

13、成绩考核制度中，在临床 工作中如发现不良事件应报告而未报告的及未按规定报送或 隐瞒不良事件资料的将予以相应处罚。查看当年报告例数和具体资料；当年报告数量 应达到一定数量，未发现有应报未报或隐瞒情 况，得1分，否则不得分。（五）护理质量（5分）202护理核心制度知晓率核心指标护理核心制度包括，但不限于：值班与交接班制度、查对制 度、分级护理制度、危急值报告制度、医患沟通制度。1. 现场随机抽取临床护士进行考核。2. 机构实际在岗人数为100人及以下的，随机 抽取临床护士 2人；100人以上的，随机抽取 临床护士 3人。3. 参加现场考核的护士每人从本机构的护士核心制度中随机取1项制度进行考核，共

14、设 5个 问题，每个问题0.4分。4. 项目得分=参加考核护士平均分。212护理质量评价核心指标1.病房实施责任制分工，责任护士全面掌握情况，为患者提 供身心整体护理。1. 随机抽查2个病人及病床单元，检查护理措 施落实情况。2. 随机抽取责任区1个病人，提问责任护士对 病人“十知道”掌握情况。由评审专家进行综合评 分。221护理文书质量核心指标主要考核护理文书书写规范。1. 由县（区、市）卫生计生部门聘请专家对住 院护理病历书写规范进行评分，采取双盲的方 式进行考核。2. 现场抽查5份护理病历（每月1-2份），按护理文书评价标准进行评分。由评审专家 进行综合评分。15（六）院内感染（4分）2

15、32院感控制核心指标建立健全院感管理制度，落实措施，加强重点部门及重点环节的监管1. 查看消毒制度及落实情况。2. 查看临床科室消毒处理记录及季度环境卫生 学监测记录。3. 查看医院手术室、产房、供应室、新生儿室 等院感重点部门的建设及布局，相关管理制度 建立和执行情况。4. 查看是否有合格污水处理装置，处理后的污 水是否有定期检测结果和符合排放标准。由评 审专家进行综合评分。241医疗废物处置核心指标遵照相关规定，合理处置医疗废物。1. 查看是否有设立医疗废物处置管理制度及应 急处理预案，有得0.2分；2. 医疗废物按规定分类收集得0.1分；3. 医疗废物按规定盛装于专用包装物、容器内得0.

16、1分；4. 医疗废物暂存符合要求得0.1分；5. 有交接登记且处置符合要求得0.5分。251手卫生监测核心指标手卫生制度落实情况，包括重点科室医务人员手卫生正确 率，全院医务人员洗手正确率，全院手卫生依从性。1. 查看医院手卫生工作制度、监测记录及持续 改进措施。2. 现场查看手卫生设施（流动水、重点部门水 龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒 剂）是否合格。3. 现场抽查3-5名医务人员七步洗手法。由评审专家进行综合评分。（七）医疗费用控制（4分）261门急诊次均费用（*）核心指标1. 门急诊次均费用=门急诊收入/门急诊人次，其中“疫苗费” “体检费”不纳入“门急诊收入”统计。2. 门急

17、诊人次=一般诊疗费收入/一般诊疗费收费标准3. 门急诊人次：不包括体检人次、公共卫生下乡筛查人次等，统计时间按本单位财务结算日计信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导 岀相关数据，若不完善的可以用财务报表的相 关数据。门诊次均费用增长率控制在土10%以内得1分，超过±10且不超过土 20%得0.5分,超过土 20%得0分。271住院次均费用（*）核心指标1. 住院次均费用=住院收入/住院人次；2. 统计时间以机构财务结算日为准。信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导 岀相关数据，若不完善的可以用财务报表的相 关数据。住院次均费用增长率控制在土10%以内得1分，超过±10

18、且不超过土 20%得0.5分，超过 +20%得0分。281医疗费用增长率核心指标医疗费用增长率=全院本年度提供医疗卫生服务收入 /上年度 相应收入。查看财务报表和收费系统。医疗费用增长率控 制在土 10%以内得1分,超过±10且不超过土 20% 得0.5分，超过±20%得0分。291检查、化验 费用占比（*）核心指标基层机构要合理检查、化验，遏止滥检查化验，有效控制医 疗费用。1. 检查、化验收入占比=检查、化验收入/医疗服务收入X100%。2. 统计时间以机构财务结算日为准。查看财务报表和收费系统。检查、化验费用占比15%且25%得1分，5%且15%或25% 且35% 得

19、 0.5 分，5% 或者35% 得 0 分。四、基本用药保障（5 分）（八）药品耗材供应保障（2分）302药品和耗材网上采购核心指标药品和耗材网上采购：医疗机构所使用的药品和耗材，必须 在湛江市相关文件要求的交易平台上采购。查看药品耗材采购相关资料。网上采购率100% 得 2 分，95% 且99% 得 0.5 分，95% 得0分。（九）药品、耗材保障（3分）312医用耗材支岀占比（*）核心指标机构要合理控制耗材支岀，控制医疗费用，节约开支，避免 浪费。1. 医用耗材支岀=药库实际调拨用于医疗服务的医疗卫生耗材 金额。2. 医用耗材支出占比=医用耗材支出/医疗服务收入X 100%。3. 统计时间

20、以机构财务结算日为准。查看药库单据和信息系统。合理控制医用耗材 支出占比，增长在土 10%以内得1分，超过±10 且不超过土 20%得0.5分，超过±20%得0分。321药占比（*）一般指标1. 药占比=全院药品总收入/全院医疗业务总收入X 100%。 全院药品总收入：不包括中药饮片、制剂和疫苗的收入。2. 全院医疗业务收入：不包括疫苗的收入。3. 全院统计时间以机构财务结算日为准。信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导 岀相关数据，若不完善的可以用财务报表的相 关数据。合理控制药占比，60%以上得0分，40% 且60% 得 1 分，20% 且40% 得 0.5 分，20

21、% 得 0 分。五、服务提供模式（12 分）（十）中医药服务（6分）332中医药适宜 技术开展项数核心指标中医适宜技术：2018年以前，中医药适宜技术开展项目数最 少开展10种以上；2018年及以后，中医药适宜技术开展项 目数最少开展15种以上。查看中医适宜技术开展的处方、病例等相关资料。5-9种得0.5分；10-14种得1分，15种 以上得2分，5种以下得0分。341中医处方比例核心指标1. 中医处方：包括中药饮片、中成药和中医非药物处方；2. 中医处方比例=中医处方数/同期门急诊处方总数X 100%信息系统较完善的，直接从信息系统中导岀相 关数据；信息系统不完善的，随机抽取考核周 期内1个

22、月的处方计算。中心卫生院中医处方比例30%以上得1分，15-29%得0.5分，14% 以下得0分；一般卫生院中医处方比例 25%以 上得1分，10-24%得0.5分，9%以下得0 分。351中药饮片处核心指标中药饮片处方：单指中药饮片、纯中药制剂的中药处方。 中药饮片处方比例=中药饮片处方/同期门急诊处方数X信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导 岀相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考方比例100%。核周期内1个月的门急诊处方计算比例。由评 审专家进行综合评分。362中医诊疗量核心指标中医诊疗量：主要采用中医药技术方法诊疗的人次占本机构诊疗总量达到30%以上。信息系统较完善的，直接从信息系

23、统中导岀相 关数据；信息系统不完善的，以考核周期内中 医科、中医师的诊疗人次为参考。30%及以上得2分；20%且29的得1分，5%且19 的得0.5分，5%以下不得分。（一）家庭医生签 约服务（6分）371.5重点人群签约率核心指标1. 重点人群：辖区内0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、残疾人及严重精神障碍、高血压、2型糖尿病、肺结核患者签约人数，注意剔除上述人群中重复数。2. 重点人群签约率=签约重点人群数/重点人群总人数X100% ；信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导 岀相关数据；信息系统不完善的，查阅签约台 账，计算岀重点人群签约率。各类重点人群签 约率均达标得1.5分，少

24、一种扣0.5分，扣完为 止。381.5签约协议完整率核心指标签约协议完整率=签约协议完整份数/抽查份数x 100%随机抽取签约居民协议 10份，不完整的协议每 份扣0.5分（或是签约总数的5%，不完整的协 议每份扣0.1分），判断完整份数（缺 2项以 上为不完整）。扣完分数为止。391.5签约居民服务知晓率核心指标签约居民服务知晓率=抽查居民知晓人数/抽查居民的总人数X100%随机抽取签约居民10名（或总签约人数5% ），开展电话调查或问卷调查。85%得1.5 分，80% 且35% 得 1 分，75% 且 80%得0.5分，75分得0分。401.5签约居民预约门诊率核心指标签约居民预约门诊率=

25、签约居民预约门诊人次数/签约居民就 诊人次数X 100%信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导 岀相关数据；信息系统不完善的，查阅预约台 账，计算出预约门诊率。W 5%得0分，5%且V 10% 得 0.5 分，10% 且15%得 1 分， 15% 得 1.5 分。六、可持续发展（8）（十二）廉政和行风建设（2）411廉政建设核心指标1.落实党风廉政建设主体责任，建立健全岗位风险分级和监 管制度；2.定期开展党风党纪教育、廉政警示教育活动；3.贯彻落实中央“八项规定”精神，驰而不息反对“四风”；4.落实“三重一大”集体决策制度；5.内部财务管理、基建工程、药品 耗材遴选和采购等重点风险岗位制度

26、完善、有监督机制，提 醒管理常态化。查阅内部制度文件和落实程度的佐证资料。每项0.2分，有开展并有记录得分。无开展得0分。有单位或者个人处分记录得0分。421行风建设核心指标1.加强医德医风建设，建立医德考评公示制度；2.医德考评结果与医务人员晋升、评先评优、绩效工资等衔接；3.设置投诉电话或举报箱，及时处理群众投诉；4.医德医风建设有成效，对优秀科室及先进个人，制定有宣传、表彰、奖励措 施并实施；5.没有发生医药领域商业贿赂事件。查阅内部制度文件和落实程度的佐证资料，了解上级部门受理的信访、举报等情况。每项0.2分，有开展并有记录得分。无开展得0分。有单位或者个人处分记录得 0分。（十三）医

27、保政策执行（2）431医保政策执行核心指标要严格执行医保政策。由当地医保经办部门提供数据和相关文件资 料，包括当地医保经办机构与基层医疗卫生机 构分级协议管理的情况，以及当地医保机构的 书面通报，查看被通报批评的机构。开展普通 门诊统筹情况。441参保人员自费率核心指标参保人员自费率=参保人员自费医疗费用/本人医疗总费用。由当地医保经办部门提供数据。（十三）绩效管理451机构内部绩效考核一般指标要建立健全内部绩效考核机制，定期进行绩效考核。1. 查看绩效管理奖惩制度和绩效考核方案。2. 查看考核结果公示表以及照片。3. 查看绩效工资发放汇总表等原始工作台账资 料。4. 查看山区和农村边远地区乡

28、镇卫生院医务人 员每人每月1000元补助是否配套资金，是否按 月足额发放。5. 查看基层医疗卫生机构事业费补助是否足额 发放。6. 查看是否切实落实公益一类事业单位拨款，公益二类事业单位管理。缺1项扣0.2分。扣完为止。（十四）镇村一体化461镇村一体化管理完成率考核核心指标要求镇村一体化完成率为 100%镇村一体化：在一体化管理工作领导小组统一规划和组织实施 下，以镇村为范围，镇卫生院（街社区卫生服务中心）对村 卫生站的行政、业务、人员、药品、财务和培训考核等方面 予以规范的管理体制查看镇村一体化六统一的相关资料。1.卫生院对卫生站及乡村医生有具体管理方案，得 0.4 分；2.组织乡村医生召开例会，有会议记录得0.3分；3.并定期进行检查督导，有文件和记 录，得0.3分。（十五）人才队伍建设（2）471人员学历提 升和继续医 学教育达标比例一般指标1.达到医疗机构基本标准（试行）要求的配备；2.人员编制数不低于本省（市、区）岀台的编制标准；3.卫生技术人员数不低于全院职工总数的80% ; 4.注册全科医师数不低于1名；5.设立中医科的，中医类别医师不少于2名；6.大专及以上学历卫生技术人员比例达到50%以上；7.辖区内每万服务人口注册全科医师数不小于2人；8.执业（