中山医科大学儿科学结核病

1、中山医科大学儿科学结中山医科大学儿科学结核病核病【结核病流行概况】1882年，德国细菌学家 Koch发现TB菌。1952年，美国微生物学教授瓦克斯曼因发明链霉素而荣获诺贝尔奖 。1993年，WHO宣布全球结核处于紧急状态，我国为高发国家（2002年）。WHO报告（2000年），全球有22亿人感染了结核菌，我国有5.5亿人。我国全人口结核病死亡率35/10万，小儿4/10万，发达国家1/10万。与结核病发病率的相关因素过去：贫困、缺医少药、营养不良现在：1许多国家结核病控制规划不完善，无系统用药。2人口增加，流动人口增加，移民，更使结核病难以控制。3Tb与HIV双重感染4. 多药耐药性结核菌株（

2、MDR-TB)的产生【病因与发病机理】一、病原体：结核杆菌含蛋白质能使机体致敏，产生结核菌素反应。二、传染途径：呼吸道消化道三、机体的反应性：结核病的变态反应与免疫上皮样细胞结核结节病灶局限产生Ab样 产生多种 巨噬CTB菌 受体 L.F. 吞杀TB菌细胞免疫 机变机 T淋巴C 48w以后 体态体 致敏 再次接触 迟反增生 TB菌或结素 发应型结素试验阳性原发病灶渗出或干酪变疱疹性结膜炎皮肤结节性红斑一过性多发关节炎* 变态反应和免疫的关系变态反应 免疫反应(细胞免疫两种表现)病灶中TB菌不多,毒力不大激活巨噬C、杀尽TB菌不发病（适度变态反应，机体抵抗力最强）。病灶中TB菌多、毒力大、变态反

3、应强烈干酪坏死TB播散变态反应减弱（细胞免疫缺陷）发病多、病情重、死亡率【诊断】早期诊断最重要一、病史1、结核中毒症状：长期午后低热、盗汗、食欲不振、消瘦。2、结核接触史：亲人、邻居等有否开放性TB。3、卡介苗接种史：有否接种、次数、检查两上臂有无卡介苗瘢痕。4、发病前有无急性传染病史、麻疹、百日咳。5、既往有无结核过敏表现。二、结核菌素试验（重点）是判断结核感染的重要依据常用结素：结核菌纯蛋白衍生物（PPD）PPD皮内注射法一般用0.1ml=5u为标准注入前臂掌侧中、下1/3交界处皮内，成直径610mm 小丘。4872hr观察结果，判断标准：.硬结直径（m.m)结果说明.559“-”“+”阴

4、性弱阳性按平均直径记录101920“” 中阳性“” 强阳性例如（10+8）/2=9mm.硬结、水疱、坏死 “”流行病学调查用0.1ml=2u，硬结6mm为阳性PPD优点：不易产生假阳性。* 结素试验临床意义：阳性反应：（1）曾种过卡介苗，人工免疫所致。（2）年长儿无症状，一般阳性，示受过结核菌感染，不一定有活动病灶。（3）3岁，尤其1岁，未种卡介苗，阳性多示新的TB病灶，年龄愈小，活动性TB可能愈大。（4）强阳性者，示体内有活动性结核病。（5）由“-”转“+”，或反应强度由10mm增加到10mm，增幅6mm，示有新感染，活动病灶接种卡介苗后反应阳性与自然感染区别：自然感染 接种卡介苗反应情况

5、较强较弱硬结直径 多在1015mm以上 多59mm.少15mm若15mm，考虑Tb感染硬结质地 较硬颜色 深红边缘 清楚较软浅红不整自然感染接种卡介苗每次反应反应时间时间较长，硬结 时间短，23天710天以上才 硬结消失消退可留下色素或脱皮持续达1020年， 35年内逐渐甚至终身。 消失短时间内无减弱倾向反应明显逐年减弱阴性反应： 未曾感染过结核 结核变态反应前期（初染48周内）； 机体免疫功能低下或受抑制，出现假阴性，见于： 粟粒性肺TB、TBM（晚期）、干酪性肺炎 急性传染病如麻疹、百日咳、水痘、风疹等。阴性反应：体质极度衰弱者：如重度营养不良。严重脱水，重度水肿等。用皮质激素或免疫抑制剂

6、等药物治疗时。 原发或继发免疫缺陷病等。 操作技术误差（剂量不足、注入皮下、不新鲜配制）或结素失效。三、实验室检查（一）寻找TB菌：痰、胃液、CSF、浆膜腔液（二）免疫学诊断及分子生物学诊断ELISA、ELIEP、DNA探针、PCR（三）血沉、活动期SR四、X线检查，胸部正、侧位片，或CT五、纤维支气管镜检查六、周围淋巴结穿刺液涂片检查。【治疗】一、一般治疗1、选用含蛋白质及VitA、C丰富的食物。2、注意休息，卧床、全休、停学。3、注意居室空气新鲜、流通、阳光充足。4、避免接触各种传染病：麻疹、百日咳5、避免继续与开放型肺结核病人接触。6、原发型肺结核可门诊治疗。二、抗结核药物治疗目的：杀灭

7、病灶中的结核菌 ；防止血行播散。*治疗原则：早期 适量 联用规律 全程 分段*常用药物：INH、RFP、PZA、SM、EMB。杀菌药1、全效杀菌药：INH、RFP（杀灭细胞内外）异烟肼：首选、必选 剂量每日1020mg/kg（ 400mg/d），顿服副作用：多发性神经根炎，剂量达20mg/kg d 加服Vit B6肝功能损害 利福平剂量每日1015mg/kg（450mg/d） 顿服副作用：肝功能损害2、半效杀菌药： 链霉素（杀灭细胞外）：剂量每日1520mg/kg（0.75g/d），分两次肌注， 疗程23个月副作用：损害听神经、肾衰忌用 吡嗪酰胺（杀灭细胞内）：剂量每日2030mg/kg （0

8、.75g/d）副作用：肝功能损害抑菌药：EMB（乙胺丁醇）、ETH（乙硫异烟肼）。针对耐菌药的新型药1、老药的复合剂：Rifamate(含INH150mg和RFP300mg) Rifater（含INH、RFP和PZA）2、老药的衍生物：利福喷丁（Rifapentine)3、新的化学药物：力排肺疾（Dipasie)三、化疗方案（一）标准疗法：每日用INH、RFP和/或EMB共 912个月，适用：原发型肺TB（二）两阶段疗法：适用活动性原发型肺TB急性粟粒TB、TBM。1、强化阶段联用34种杀菌药，每日用药，顿服，一般34个月，短程2个月2、巩固阶段联用2种抗结核药，长程1218个月，短程4个月（三）、短程疗法：6个月方案。举例：2HRZ/4H3R3【预防】一、控制传染源二、普及卡介苗接种，新生儿、7岁、12岁。禁忌症：先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者；急性传染病恢复期1个月内；注射局部湿疹或全身性皮肤病患者；结素试验阳性。三、预防性化疗、对象：1、与开放性肺TB病人密切接触者；2、3岁、未种BCG，PPD试验阳性者；3、未种BCG、PPD由（-）（+）4、PPD阳性伴结核中毒症状者5、结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；6、