72急性有机磷杀虫药中毒第二节

1、第二节急性有机磷杀虫药中毒一、概述急性有机磷杀虫药中毒在我国是急诊常见的危重症，占急诊中毒的49.1，占中毒死亡的83.6。有机磷杀虫药对人畜的毒性主要在于抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，有蒜味。常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。根据大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50），将国产有机磷杀虫药分为四类，见表6-4。（一）病因1.生产性中毒生产过程中，操作者手套破损，衣服和口罩污染，或生产设备密闭不严，化学物质泄露，杀虫药经皮

2、肤或呼吸道进入人体引起中毒。2.使用性中毒喷洒杀虫药时，防护措施不当致使药液污染皮肤或吸入空气中杀虫药而引起中毒。另外，配药浓度过高或用手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。3.生活性中毒主要出于误服或自服杀虫药，饮用被杀虫药污染的水源或食入污染的食品所致。滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫也可发生中毒。表6-4有机磷杀虫药分类剧毒类（LD50<10mg/kg）甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1065）、丙氟磷（DFPA）、苏化203（治螟磷）、特普等高毒类（10-100mg/kg）甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、马拉氧磷、速灭磷、水胺硫磷、谷硫磷、杀扑磷、稻瘟净（EBP）

3、、保绵丰（亚砜）、磷胺、乙硫磷等中度毒类（100-1000mg/kg）乐果、乙硫磷、敌百虫、久效磷、除草磷、除线磷、乙酰甲胺磷、二嗪农、倍硫磷、杀蝗松（杀蝗硫磷）、稻丰散（甲基乙酯磷）、亚胺硫磷、大亚仙农等低毒类（1000-5000mg/kg）马拉硫磷（4049）、锌硫磷（肟硫磷）、四硫特普、氯硫磷、独效磷、矮形磷等（二）毒物的吸收、代谢及排出有机磷杀虫药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官，以肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑内最少。有机磷杀虫药主要在肝脏代谢，进行多种形式的生物转化。一般先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。例如，对硫磷、内吸磷代谢

4、时，首先氧化为对氧磷、亚碾，使毒性分别增加300倍和5倍，然后通过水解反应降低毒性。敌百虫代谢时，先脱去侧链上氧化氢，转化为敌敌畏，使毒性成倍增加，然后经水解、脱胺、脱烷基等降解反应失去毒性。有机磷杀虫药代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，48小时后可完全排尽，体内一般无蓄积。（三）发病机制有机磷杀虫药能抑制多种酶，但对人畜的毒性主要在于抑制胆碱酯酶。体内胆碱酯酶有真性和假性两类。真性的乙酰胆碱酯酶分布于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，对乙酰胆碱水解作用较强。假性或称丁酰胆碱酯酶分布于中枢神经系统白质、血清、肝脏、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，但对乙酰胆碱几无作

5、用。有机磷杀虫药进入体内后能与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，后者化学性质稳定，且无分解乙酰胆碱能力，从而使体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。神经末梢的乙酰胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后恢复较快，少部分在中毒后第二日即基本恢复；但红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后一般不能自行恢复，须待数月红细胞再生后胆碱酯酶活力才能逐渐恢复正常。长期接触有机磷杀虫药的人群，可耐受体内逐渐增高的乙酰胆碱，虽然胆碱酯酶活力显著降低，但临床症状往往较轻。二、临床特点（一）临床表现1.急性中毒胆碱能危象发生的时间与毒物种类、剂量和侵入途径

6、密切相关。口服中毒者多在l0分钟至2小时内发病；吸入中毒者30分钟内发病；皮肤吸收中毒者常在接触后2-6小时发病。（1）毒蕈碱样症状：又称M样症状，在三种表现中出现最早，因类似毒蕈碱作用而得名。主要由于副交感神经末梢兴奋，引起平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、多汗、全身湿冷（尤以躯干和腋下等部位明显）、流泪、流涎、心跳减慢、瞳孔缩小（严重时呈针尖样缩小）、气道分泌物增加、支气管痉挛等，严重者可出现肺水肿。（2）烟碱样症状：又称N样症状，是由于乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积，持续刺激突触后膜上烟碱受体所致。临床表现为：颜面、眼睑、舌、四肢和全

7、身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至强直性痉挛，伴全身紧缩和压迫感。后期出现肌力减退和瘫痪，严重时并发呼吸肌麻痹，引起周围性呼吸衰竭。乙酰胆碱还可刺激交感神经节，促使节后神经纤维末梢释放儿茶酚胺，引起血压增高、心跳加快和心律失常。（3）中枢神经系统表现：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可出现头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等症状。2.反跳是指急性有机磷杀虫药中毒，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶化.再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡。这种现象可能与皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收以及解毒药减量过

8、快或停用过早等因素有关。3.迟发性多发性神经病少数患者在急性重度中毒症状消失后2-3周可发生感觉型和运动型多发性神经病变，主要表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木以及下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩等异常。目前认为此种病变不是胆碱酯酶受抑制的结果，而是因有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。4.中间型综合征（IMS）是指急性有机磷杀虫药中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。因其发生时间介于胆碱能危象与迟发性神经病之间，故被称为中间综合征。常发生于急性中毒后1-4日，个别病例可在第7日发病。主要表现为屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对和第9-12对脑神经所支配的部分肌肉肌力减退。病变累

9、及呼吸肌时，常引起呼吸肌麻痹，并迅速进展为呼吸衰竭。中间综合征的发病机制尚不完全清楚，一般认为是因有机磷杀虫药排出延迟、在体内再分布或解毒药用量不足，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻。5.局部损害敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎，严重者甚至发生剥脱性皮炎。有机磷杀虫药溅入眼内可引起结膜充血和瞳孔缩小。二）实验室检查1.血胆碱酯酶活力测定血胆碱酯酶活力不仅是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性指标，还能用来判断中毒程度轻重，评估疗效及预后。2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定检测尿液中某些

10、有机磷杀虫药代谫产物，如对硫磷和甲基对硫磷氧化分解生成的对硝基酚，敌百虫代谢产生的三氯乙醇等，可了解毒物吸收情况，为中毒的诊断提供帮助。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据有机磷杀虫药接触史，结合特征性临床表现，如呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等，一般可作出诊断。如发现全血胆碱酯酶活力降低，则可确诊。中毒程度分级：轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力50-70（正常人胆碱醋酶活力为100）；中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30-50；重度中毒：除M、N样症状外，还合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，胆碱酯酶活力30以下。（二）

11、鉴别诊断除与中暑、急性胃肠炎、脑炎等疾病鉴别外，还应与其他杀虫药中毒相鉴别。1.拟除虫菊酯类杀虫药中毒呼出气和胃液均无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常。2.杀虫脒中毒以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要特征，无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等表现，胆碱酯酶活力正常。四、急诊处理（一）清除毒物1.立即脱离中毒现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。2.洗胃口服中毒者用清水、2碳酸氢钠或l5000高锰酸钾溶液洗胃。注意，敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃.对硫磷中毒时禁用高锰酸钾洗胃，因为碳酸氢钠可将敌百虫转化为敌敌畏，高锰酸钾可将对硫磷氧化为对氧磷，使毒性显著增强。3.导泻洗胃后常用硫酸镁20-40

12、g，溶乎20ml水中，一次性口服，30分钟后可追加用药。眼部污染时用2碳酸氢钠或生理盐水冲洗。4.血液净化治疗血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有机磷杀虫药。血液净化治疗应中毒后1-4天内进行，每天一次，每次2-3小时，以提高清除效果。（二）特效解毒药1.应用原则早期、足量、联合、重复用药。2.胆碱酯酶复活剂为肟类化合物，含有季胺基和肟基（-NOH）两个不同的功能基团。季胺基带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引，而肟基与磷原子有较强亲和力，可与磷酰化胆碱酯酶中的磷结合形成复合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复乙酰胆碱酯酶活力。常用药物有氯解磷定（PAM-CL

13、）、碘解磷定（解磷定，PAM）及双复磷（DMO4），双解磷（TMB4）、甲磺磷定（P4S）等也偶有应用。胆碱酯酶复活剂能有效解除烟碱样症状，迅速控制肌纤维颤动。不同胆碱酯酶复活剂对有机磷杀虫药中毒的疗效不完全相同。例如，氯解磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效较好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效稍差，而对乐果和马拉硫磷中毒基本无效。双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒的解毒效果明显好于碘解磷定。由于胆碱酯酶复活剂不能复活已老化的胆碱酯酶，.故必须尽早用药。对胆碱酯酶复活剂疗效不佳的患者，应以抗胆碱药治疗为主或两药合用。胆碱酯酶复活剂的常见不良反应有一过性眩晕、口苦、咽干、恶心、呕吐、视物

14、模糊、颜面潮红、血压升高、全身麻木和灼热感等，用量过大或注射速度过快时还可引起癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病及胆碱酯酶抑制加重。3.抗胆碱药此类药物可与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，从而阻断乙酰胆碱的作用。（1）阿托品：主要阻断乙酰胆碱对到交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体（M受体）的作用，能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制。因其不能阻断烟碱受体（N受体），故对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周同性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活亦无帮助。阿托品治疗时，应根据中毒程度轻重选用适当剂量、给药途径及间隔时间，同时严密观察患者神志、瞳孔、皮肤、心率和肺部醪音变化情况，及时调整阁药，使患者尽快达到阿托品化并维

15、持阿托品化，而且还要避免发生阿托品中毒。阿托品化是指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大，出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此对应逐步减少阿托品用量。如患者瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等情况，则提示阿托品中毒，应立即停用阿托品，酌情给予毛果芸香碱对抗，必要时采取血液净化治疗。临床上很少单独应用阿托品治疗有机磷杀虫药中毒，尤其对于中、重度中毒者，必须将阿托品与胆碱酯酶复活剂联合应用（表6-5）。两药合用时应减少阿托品剂量，以免发生阿托品中毒。表6-5有机磷杀虫药中毒解毒药的剂量与用法药名用药阶段轻度中度重度胆碱酯酶复活剂氯解磷定（首剂0.5-

16、0.75g，稀释后缓慢静注；以后必要时2小时后重复一次）（首剂0.75-1.5g，稀释后缓慢静注；以后0.5g，稀释后缓慢静注，每2小时一次，共3次）（首剂l.5-2.0g，稀释后缓慢静注，30-60分钟后视情况重复首次剂量的1/2；以后1.0g/h，静滴，6小时后若病情显著改善，可停药观察）碘解磷定（首剂0.4g，稀释后缓慢静注；以后必要时2小时后重复一次）（首剂0.8-1.2g，稀释后缓慢静注；以后0.4-0.8g，稀释后缓慢静注，每2小时一次，共3次）（首剂1.0-1.6g，稀释后缓慢静注，30分钟后视情况重复0.6-0.8g；以后0.4/h，静滴，6小时后若病情显著改善，可停药观察）双

17、复磷（首剂0.125-0.25g，肌注；以后必要时2-3小时后重复一次）（首剂0.5g，肌注或稀释后静注，2-3小时后可重复0.25g；以后0.25g，肌注，酌情用药1-3次）（首剂0.5-0.75g，稀释后静注，30分钟后可重复0.5g；以后0.25g，稀释后静注，每2-3小时一次，共2-3次）抗胆碱药阿托品（开始2-4mg，皮下注射，每1-2小时一次；阿托品化后0.5mg，皮下注射，每4-6小时一次）（开始首剂5-l0mg，静注；随后1-2mg，静注，每30分钟一次；阿托品化后0.5-1mg皮下注射，每4-6小时一次）（开始首剂10-20mg，静注；随后2-5mg，静注，每10-30分钟一

18、次；阿托品化后0.5-1mg，皮下注射，每2-6小时一次）长托宁（首剂1-2mg，肌注；45分钟后视情况重复1-2mg；阿托品化后1-2mg，肌注，每8-12小时一次）（首剂2-4mg，肌注；45分钟后视情况重复首剂半量1-2次；阿托品化后l-2mg，肌注，每8-12小时一次）（首剂4-6mg，肌注；45分钟后视情况重复首剂半量1-2次；阿托品化后1-2mg，肌注，每8-12小时一次）（2）长托宁（盐酸戊乙奎醚）：是一种新型抗胆碱药，能拮抗中枢和外周M、N受体，主要选择性作用于脑、腺体、平滑肌等部位M1、M3型受体，而对心脏和神经元突触前膜M2型受体无明显作用.因此对心率影响小。这一点与阿托品等非选择性M受体拮抗剂有很大差异。后者因阻断突触前膜及心脏M2受体，使乙酰胆碱释放增多，窦房结发放冲动加快，常引起心动过速和心律失常。在抢救急性有机磷杀虫药中毒时，长托宁较阿托品具有以下优势：拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样症状的效应更强；除拮抗M受体外，还有较强的拮抗N受体作用，可有效解除乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积所致的肌纤维颤动或全身肌肉强直性