间质性膀胱炎的诊疗策略.

1、刘宏刘宏 江东根江东根广东医学院广东医学院/ /东莞市长安医院东莞市长安医院 泌尿外科泌尿外科间质性膀胱炎的诊疗策略间质性膀胱炎的诊疗策略定义(Definition)间质性膀胱炎Interstitial cystitis, IC不明原因的慢性非细菌性膀胱炎症病变，主要表现为膀胱区或下腹部、耻骨上疼痛和/或尿频、尿急等症状的一种临床综合征流行病学(Epidemiology)年龄：30-50岁性别：女性高发（男女比 1:9）种族：白种人高发，黑种人罕见病因(Pathogeny) 尿路上皮功能障碍有毒物质 神经生物学机制感染 肥大细胞的激活炎症 一氧化氮代谢组织缺氧自体免疫机制 尿路上皮生长被抑制病

2、 因病理生理(Pathophysiology)Hunner,1915病理生理病理生理 膀胱粘膜上皮部分破坏 及通透性增加 血尿屏障的破坏：氨基葡聚糖 （GAG），主要成分为透明质酸、肝 素、硫酸软骨素 、硫酸皮肤素、硫 酸角蛋白，可以防止尿素、钾离 子 、钙离子等尿中毒性物质损伤 粘膜下神经和肌肉 粘膜下层结缔组织中起中和毒 素、保护和修复作用的透明 质酸类物质返渗入尿中流 失，减弱了膀胱壁对毒性 物质的防御作用组织学(Histology)缺乏特征性的病理组织学表现炎症反应轻微，可见的如肥大细胞浸润、粘膜下肉芽组织形成、充血水肿或出血，部分患者可见上皮溃疡形成或剥脱、逼尿肌纤维化非膀胱症状疼痛

3、如膀胱疼痛或烧灼不适引起的盆腔不适、腰背酸痛、心悸、眩晕、头痛、焦虑、抑郁、睡眠困难等部位：膀胱区或下腹部、耻骨上，也可表现为尿道、阴道、盆底或直肠疼痛性质：慢性、间断性发作，多表现为膀胱充盈时疼痛，伴有明显尿意或尿急，但不会出现急迫性尿失禁，在疾病早中期，排尿后疼痛可明显缓解临床表现(Clinical manifestation)间质性膀胱炎患者评分一般在6分以上症状指数诊断(Diagnose)方法方法钾离子敏感试验（PST） 临床症状：疼痛及尿频、尿急水扩张后膀胱出血点或溃疡 排他性目的目的 Hunner氏溃疡 的诊断 膀胱随机活检除外膀胱 原位癌或其他局部病理 病变麻醉下水扩张治疗膀胱镜

4、检(Cystoscope)镜检方法(Method) 见膀胱粘膜点状出血或/和 出现Hunner溃疡则诊断成立 保持灌注2-5min 80-100cm H2O压力向膀胱内灌注 直到水流自然停止 麻醉下行膀胱镜检 此时膀胱无异常发现水扩张后镜检敏感性 42%草莓样/点状出血或 Hunner溃疡（10%）膀胱水扩张后尿液中肝素样类上皮因子（HB-EGF）增加，其可修复损害的膀胱粘膜上皮 ,从而使症状减轻3个象限以上,尤其是前壁和左右侧壁各出现10个以上的出血点即可诊断为间质性膀胱炎镜下表现钾离子敏感试验（PST）PST症状缓解期PST可为阴性理论基础：间质性膀胱炎患者膀胱粘膜通透性增加，尿中钾离子通

5、过不完整的粘膜屏障使粘膜下感觉神经末梢去极化从而产生疼痛症状假阳性：急性膀胱炎和放射性膀胱炎敏感性80%PST操作方法患者清醒未麻醉情况下，细尿管往膀胱内缓慢(2-3min)注入40ml室温无菌生理盐水，在灌注过程中让患者使用0-5分来评估基础疼痛或尿急程度，将液体保留5min后从尿管流出。1将氯化钾溶液停留5min(除非发生严重的疼痛)，将尿管拔掉后让患者排尿，再次评分。如果整个过程患者并无疼痛或尿急可认为PST阴性3然后灌入氯化钾溶液，灌注过程中再让患者评估疼痛及尿急程度，如果前后比较大于2分的话就提示PST 阳性2美国国家糖尿病、消化及肾脏病协会 (NIDDK)制定的纳入标准及排除标准鉴

6、别诊断(Distinguish)1 187前列腺炎输尿管下段结石尿道憩室膀胱炎阴道炎盆腔脏器肿瘤骨骼肌疼痛神经源性疼痛（腰椎间盘突出）46235治疗方案（Treatment）目前尚无完全治愈间质性膀胱炎的方法，治疗的目的是改善症状及延缓病程进展1手术治疗（10%）：Hunner溃疡电切术、骶脊神经根切断术、膀胱周围去神经术、膀胱部分切除术、膀胱松解术、膀胱扩大术或全切术及尿流改道术3非手术治疗（90%）：饮食调节、口服药物、膀胱液压扩张、膀胱内药物灌注、经皮骶神经电刺激2治疗方案：等待观察（Observation） 对于轻度的间质性膀胱炎患者，如夜尿1-2天，白天每2-3小时排尿一次，轻微膀胱

7、疼痛，对生活无明显影响者可以等待观察治疗方案：饮食调节（Diet regulation ） 避免食用含钾丰富的食物，如橘类、西红柿、巧克力、咖啡等，以免肾脏排钾增加而使尿钾浓度升高，同时避免辛辣刺激性食物加重或诱发疼痛症状治疗方案：行为物理治疗（Physiotherapy） 行为治疗：定时排尿、逐步延迟排尿、饮水控制和盆底肌训练等，行为治疗的近期有效率达50%，但对症状较严重者欠佳。 物理治疗：主要形式有生物反馈治疗和软组织按摩，适用于间质性膀胱炎合并肛门直肠功能异常或盆底疼痛者治疗方案：口服药物（Oral drugs） 硫酸戊聚糖-唯一经美国FDA批准的能有效缓解间质性膀胱炎膀胱疼痛和不适的

8、口服药物，有助于修复和恢复膀胱上皮结构；100 mg tid 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等，可阻止组胺的释放，降低膀胱粘膜下层感觉神经兴奋性，起到镇痛、扩张膀胱容量的作用治疗方案：膀胱液压扩张 （ Hydraulic distension ） 研究表明膀胱液压扩张后尿中肝素样类上皮因子（HB-EGF）增加，有助于膀胱粘膜生长，对膀胱容量大于150ml的患者效果更佳治疗方案：药物灌注（ Drug perfusion ）二甲亚砜：最常用的灌注药物，有效率50%-70%，每周膀胱灌注1-2次，治疗3-4周后症状开始缓解，持续6-8周1西施泰（透明质酸钠）：每周灌注1次，持续4周后每月1次，持续6个月，症状缓解后治疗间隔延长到2-3个月。连续4周治疗的有效率为56%，连续治疗12周的有效率为71%3肝素：与GAG层的结构相似，能修复GAG层，从而缓解症状，有效率56%，将肝素钠加入无菌盐水100ml膀胱灌注，保留3060min，每周3次，12次为1个疗程2治疗方案：膀胱注射肉毒素A 机制主要与抑制乙酰胆碱释放和抗伤害感受器介质释放有关。第一周膀胱内注射100至200单位，随访