急危重患者的观察要点-鞠涛

1、急危重症患者的观察要点急危重症患者的观察要点Company Logo 课程内容课程内容v病情观察的概念及意义病情观察的概念及意义v护士应具备的条件护士应具备的条件v病情观察的方法病情观察的方法v病情观察的内容病情观察的内容Company Logo 什么是急危重症？什么是急危重症？Company Logo v即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；信息过程；v观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实

2、的医学知识与丰富的临床经验去要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察，并且贯穿于护理的状，从躯体到心理都要观察，并且贯穿于护理的全过程。这样才能及时准确地给医生提供第一手全过程。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。什么是病情观察？什么是病情观察？Company Logo 病情观察的意义病情观察的意义v 为疾病的诊断、治

3、疗和护理提供科学依据为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据v 有助于判断疾病的发展趋向和转归有助于判断疾病的发展趋向和转归v 及时了解治疗效果和用药反应及时了解治疗效果和用药反应v 有助于及时发现危重症患者病情变化的征有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等象等v 有助于缓解医患矛盾，预防医患纠纷有助于缓解医患矛盾，预防医患纠纷Company Logo 病情观察中护士应具备的条件病情观察中护士应具备的条件v观察中做到既有重点，又认真全面；既要观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时细致，又准确及时v有一定的医学知识，严谨的工作作风有一定的医学知识，严谨的工作作风v有一丝不苟、高度的责

4、任心有一丝不苟、高度的责任心v有去伪存真、详细分析、反复验证的能力有去伪存真、详细分析、反复验证的能力v敏锐的观察能力敏锐的观察能力v要做到要做到“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤思考、勤记录Company Logo 病情观察的方法病情观察的方法v直接观察法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是

5、观察病情最基本的方法。病理变化等，这是观察病情最基本的方法。v间接观察法间接观察法 :借助与医生、家属交流，交接借助与医生、家属交流，交接班、阅读病历，检验报告借助仪器，如心班、阅读病历，检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。电监护仪、血糖检测仪等。Company Logo 急危重症患者病情观察内容急危重症患者病情观察内容v一般观察一般观察v意识状态的观察意识状态的观察v生命体征的观察生命体征的观察v器官功能的观察（包括凝器官功能的观察（包括凝血、内分泌、代谢等）血、内分泌、代谢等）v免疫功能、水电解质酸碱免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测渗透压的监测v各种管道观察各种管道观察v药物使

6、用的观察药物使用的观察v心理的观察心理的观察Company Logo 一般观察一般观察表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势姿势、步态与体位、步态与体位呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物引流物引流物睡眠睡眠Company Logo 面容与表情面容与表情v急性病容？急性病容？v慢性病容？慢性病容？v二尖瓣面容？二尖瓣面容？v贫血面容？贫血面容？v紫绀面容？紫绀面容？v苦笑面容？苦笑面容？v樱桃小嘴？樱桃小嘴？Company Logo 皮肤与粘膜皮肤与粘膜v主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮有无出血、

7、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。下结节、囊肿等情况。Company Logo 姿势与体位姿势与体位v急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸利呼吸Company Logo 排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液v排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集数

8、量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。否通畅。 Company Logo 饮食与睡眠饮食与睡眠v饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长效果有密切关系。睡眠的深浅、时间

9、的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。能否唤醒，了解有无意识障碍。Company Logo 意识状态的观察意识状态的观察v神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，起不同程度

10、的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。地点、人物判断记忆清楚。Company Logo 意识障碍意识障碍v意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)是指是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。态。 v 意识模糊意识模糊( (confusion) )v 谵妄谵妄v 嗜睡嗜睡( (somnolence) ) v 昏睡昏睡( (stupor) ) v 昏迷昏迷( (coma) )：浅昏迷、深昏迷：浅昏迷、深昏迷Company

11、Logo 意识障碍程度意识障碍程度v1意识模糊意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。环境的安静，供给足够的营养及水分。v2谵妄谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧

12、失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。v3嗜睡嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。营养。Company Logo v 4昏睡昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情

13、，答话含糊不激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。的变化，防坠床、跌伤。v 5昏迷昏迷 是高度意识障碍，是高度意识障碍， 按其程度可分为；按其程度可分为；v （1）浅昏迷浅昏迷 随意运动丧失随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无

14、明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。便通畅。v （2）深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生

15、命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物应，鼻饲流质食物Company Logo 瞳孔的观察瞳孔的观察v 瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态v 对光反应对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激

16、而变化，称瞳正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。Company Logo 生命体征的观察生命体征的观察1.体温（）：正常值为体温（）：正常值为3637。2.脉搏（）：频率和节律。正常脉搏（）：频率和节律。正常60100次次/分、分、清晰有力、节律正常。清晰有力、节律正常。3.呼吸（呼吸（R）：频率和节律。正常）：频率和节律。正常1428次次/分、平分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。湿罗音。4.血压（血压（BP)：平均动脉压

17、：平均动脉压70mmHg（平均动脉（平均动脉压压=舒张压舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。休克的可能性。5.血氧饱和度（血氧饱和度（SPO2）:95 100%Company Logo 呼吸功能的观察呼吸功能的观察胸片胸片脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压动脉血气分析：间歇动脉血气分析：间歇性或连续性监测性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能监测（肺功能监测（ 潮气量潮气量VT、呼吸频率、吸呼、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）比、功能残气量等）Company Logo 循环功能的观察循环功能的观察常

18、规监测心率、心律、常规监测心率、心律、血压、中心静脉压血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血）、有创动脉血压。压。必要时放置必要时放置SwanGanz导管测肺动脉压导管测肺动脉压(15-18/ 5-14mmHg )、PAWP (6-12mmHg)等。等。Company Logo 补液试验补液试验Company Logo 肾脏功能的监测肾脏功能的监测 尿量是肾功能改变最直接的尿量是肾功能改变最直接的指标指标 尿量尿量30ml/h，为肾血流，为肾血流 灌注不足灌注不足 尿量尿量400ml/24h，为一定，为一定程度肾功能损害程度肾功能损害 尿量尿量100ml/24h，肾衰竭，肾衰竭的基础诊断依据的

19、基础诊断依据 尿常规、尿渗透压尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率血清肌酐清除率 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）；）；钠排泄分数（钠排泄分数（FENa）、肾）、肾衰指数（衰指数（RFI）、自由水清）、自由水清除率（除率（CH2O）等）等Company Logo 中枢神经系统的观察中枢神经系统的观察昏迷指数测定：昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分昏迷评分颅内压监测：持续颅内压监测：持续200mmH2O为增高为增高意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）瞳孔瞳孔Company Logo Company Logo 肝脏功能的观察肝脏功能的

20、观察酶学监测酶学监测胆红质代谢胆红质代谢血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血和活化部分凝血活酶时间（活酶时间（APTT）血浆胆固醇脂和甘油三脂血浆胆固醇脂和甘油三脂Company Logo 凝血机制监测凝血机制监测血小板计数血小板计数(每立方毫米每立方毫米1030万万)凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s 凝血酶时间（凝血酶时间（TT）12s-16 s D-二聚体二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗

21、纤溶系统疾病（如治疗纤溶系统疾病（如DIC, 各种血栓）及与纤溶各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤系统有关疾病如肿瘤, 妊娠综合症妊娠综合症, 以及溶栓治疗以及溶栓治疗监测监测, 有着重要的意义。有着重要的意义。抽血、拔针后止血情况抽血、拔针后止血情况Company Logo 内分泌代谢功能的观察内分泌代谢功能的观察血糖和血浆胰岛素水平血糖和血浆胰岛素水平 T3、T4测定测定血浆血浆ACTH、促甲状腺素（促甲状腺素（TSH）、）、生长素生长素（GH）、）、泌乳素（泌乳素（PRL）Company Logo 免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫球蛋白免疫球

22、蛋白肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF） 血生化、血渗透压血生化、血渗透压动脉血气分析等动脉血气分析等Company Logo 管道的观察Company Logo Company Logo v1、严防动脉血栓形成、严防动脉血栓形成v（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。素盐水进行快速冲洗，以防凝血。v（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血推入，以防发生动脉栓塞。勿将血推入，以防发生动脉栓塞。v（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关，在）动脉置管时间长短也与血栓形成呈

23、相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。患者循环功能稳定后，应及早拔出。v（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理亍立漏液时，应及时接紧密，压力袋内肝素生理亍立漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。盐水的滴入。Company Logo v2、保持测压管道通畅、保持测压管道通畅v（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。管受压或扭曲。v（2）应使三通开关保持在正确的方向。）应使三通开关保持在正确的方向。v3、严格执行无菌技术操作。、严格执行无菌技术操作。v（1）穿刺部位第）穿刺部位第24h用安尔碘消毒及更换敷料用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。染时应按上述方法及时处理。v（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污