第十二章压疮

1、 第十二章第十二章 休息与活动休息与活动第二节第二节 活活 动动一一活动的意义活动的意义四四满足患者活动的需要满足患者活动的需要五五关节运动范围练习关节运动范围练习六六压疮的预防与护理压疮的预防与护理二二活动受限的原因活动受限的原因三三活动受限对机体的影响活动受限对机体的影响七七患者的娱乐患者的娱乐（一）压疮的定义（一）压疮的定义（二）压疮发生的机制（二）压疮发生的机制（三）压疮发生危险性的评估（三）压疮发生危险性的评估（四）压疮的预防（四）压疮的预防（五）压疮的分期和临床表现（五）压疮的分期和临床表现（六）压疮的治疗与护理（六）压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理六、压疮的预防和护理（一）压

2、疮的定义（一）压疮的定义 压疮压疮（Pressure ulcerPressure ulcer） 褥疮褥疮(bed sore(bed sore，decubitus ulcer)decubitus ulcer) 是由于局部组织长时间受压，是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良 而致的软组织溃烂和坏死。而致的软组织溃烂和坏死。 原原 因因病病 理理 变变 化化严严 重重 后后 果果压力性溃疡压力性溃疡(pressure ulcer) （一）压疮的定义（一）压疮的定义（二）压疮发生的机制（二）压疮发生的机制（三）压疮发生危险性的评

3、估（三）压疮发生危险性的评估（四）、压疮的预防（四）、压疮的预防（五）压疮的分期和临床表现（五）压疮的分期和临床表现（六）压疮的治疗与护理（六）压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理六、压疮的预防和护理垂直压力剪切力摩擦力垂直垂直压力压力剪切剪切力力摩擦力摩擦力（二）压疮发生的机制（二）压疮发生的机制Landis 2.7KpaMclennan 2.1-4.3Kpa (体积描记器体积描记器)Disdule 9.3Kpa 2h肌肉：肌肉：500mmHg 4h皮肤皮肤：800mmHg 8h 200mmHg 16h体重骨肌肉皮下组织皮肤接触面1 1压力压力 压力梯度压力梯度骨隆突骨隆突皮肤皮肤皮下组织皮

4、下组织血管及淋巴网血管及淋巴网1 1压力压力 2.2.摩擦力摩擦力 是指相互接触的两物体在接是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。触面上发生的阻碍相对运动的力。 因两层组织相邻表面间的滑行，产因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移时所产生的一种力。生进行性地相对移时所产生的一种力。3 3剪切力剪切力 GNf3 3剪切力剪切力 (一一)压疮的定义压疮的定义(二二)压疮发生的机制压疮发生的机制(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估(四四)压疮的预防压疮的预防(五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现(六六)压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理

5、六、压疮的预防和护理1危险危险因素因素2高危高危人群人群3易发易发部位部位(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估1危险危险因素因素(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估(1) (1) 活动受限活动受限 (2) (2) 意识状态改变或感觉障碍意识状态改变或感觉障碍 (3) (3) 营养不良或水代谢紊乱营养不良或水代谢紊乱 (4) (4) 皮肤受潮湿的刺激皮肤受潮湿的刺激 1危险危险因素因素(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估(5) (5) 体温升高体温升高 (6) (6) 应用矫形器械应用矫形器械 (7) (7) 药物影响药物影响 (8) (8) 全身缺氧全身缺氧

6、 2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估老年人老年人2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估老年人老年人瘦弱者、营养不良、贫血、瘦弱者、营养不良、贫血、 糖尿病患者糖尿病患者2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估老年人老年人瘦弱者、营养不良、贫血、瘦弱者、营养不良、贫血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估老年人老年人瘦弱者、营养不良、贫血、瘦弱者、营养不良、贫血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者意识不清和服用镇静剂者意识不清和服用镇静剂者2高危高

7、危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估老年人老年人瘦弱者、营养不良、贫血、瘦弱者、营养不良、贫血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者意识不清和服用镇静剂者意识不清和服用镇静剂者瘫痪者瘫痪者2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估老年人老年人瘦弱者、营养不良、贫血、瘦弱者、营养不良、贫血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者意识不清和服用镇静剂者意识不清和服用镇静剂者瘫痪者瘫痪者水肿患者水肿患者2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估老年人老年人瘦弱者、营养不良、贫血、瘦弱者、营养不良、贫血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者

8、意识不清和服用镇静剂者意识不清和服用镇静剂者瘫痪者瘫痪者水肿患者水肿患者发热患者发热患者2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估老年人老年人瘦弱者、营养不良、贫血、瘦弱者、营养不良、贫血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者意识不清和服用镇静剂者意识不清和服用镇静剂者瘫痪者瘫痪者水肿患者水肿患者发热患者发热患者疼痛患者疼痛患者2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估大小便失禁患者大小便失禁患者2高危高危人群人群(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估大小便失禁患者大小便失禁患者因医疗护理措施限制活动者因医疗护理措施限制活动者 3易发易发

9、部位部位(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估脊椎体隆突处脊椎体隆突处 膝内外侧膝内外侧耳廓耳廓肩峰肩峰内外踝内外踝（髋部）（髋部）(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估3易发易发部位部位下颌下颌膝部膝部 足趾部足趾部 男性生殖器男性生殖器 髂前上棘髂前上棘 面颊和耳廓部面颊和耳廓部 女性乳房女性乳房 3易发易发部位部位(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估3易发易发部位部位坐骨结节坐骨结节 (一一)压疮的定义压疮的定义(二二)压疮发生的机制压疮发生的机制(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估(四四)压疮的

10、预防压疮的预防(五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现(六六)压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理六、压疮的预防和护理( (四四) ) 压疮的预防压疮的预防预防的关键：预防的关键：消除诱发因素消除诱发因素 要求：要求： 做到做到“七勤七勤” 勤观察、勤翻身、勤按摩勤观察、勤翻身、勤按摩 勤擦洗、勤整理、勤更换、勤擦洗、勤整理、勤更换、 勤交班勤交班。 1 1保护皮肤，避免局部长期受压保护皮肤，避免局部长期受压( (四四) ) 压疮的预防压疮的预防(1) (1) 定期翻身定期翻身 间隔时间：间隔时间：1 1次次/2h/2h，建立翻身记录卡，建立翻身记录卡1 1保护皮肤，避

11、免局部长期受压保护皮肤，避免局部长期受压( (四四) ) 压疮的预防压疮的预防(1) (1) 定期翻身定期翻身 (2) (2) 保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处 (2) (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处 (2) (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处 (2) (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处 ORTHODERM CONVERTIBLSapphire 1100Sapphire 475Sapphire 800Air PrismThera-Turn 1000Tru - TurnRoho Dry

12、 lotation Mattress OverlayProdigy Mattress Overlay Comfort TurnLow Air Loss Mattress1 1保护皮肤，避免局部长期受压保护皮肤，避免局部长期受压( (四四) ) 压疮的预防压疮的预防(1) (1) 定期翻身定期翻身 (2) (2) 保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处 (3) (3) 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力 协助患者翻身时，应将患者身体协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤；动作，以免擦伤皮肤；1 1保护皮肤

13、，避免局部长期受压保护皮肤，避免局部长期受压( (四四) ) 压疮的预防压疮的预防（1 1） 定期翻身定期翻身 （2 2） 保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处 （3 3） 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力 （4 4）正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定2 2保护皮肤清洁，避免局部刺激保护皮肤清洁，避免局部刺激( (四四) ) 压疮的预防压疮的预防（1 1）保持皮肤清洁干燥）保持皮肤清洁干燥（2）保持床单、衣服清洁干燥）保持床单、衣服清洁干燥不可直接卧于橡胶单上；不可直接卧于橡胶单上；床铺平整，清洁、干燥；床铺平整，清洁、干燥； 污染、潮湿及时更换。

14、污染、潮湿及时更换。清洁皮肤：不用刺激性皂类，勿用力擦清洁皮肤：不用刺激性皂类，勿用力擦易出汗部位：勤擦洗，涂爽身粉易出汗部位：勤擦洗，涂爽身粉大小便失禁：及时擦洗，更换，涂油保护大小便失禁：及时擦洗，更换，涂油保护3 3促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环 ( (四四) ) 压疮的预防压疮的预防(1) (1) 温水浴温水浴(2) (2) 按摩按摩 4 4改善机体营养状况改善机体营养状况 ( (四四) ) 压疮的预防压疮的预防5 5健康教育健康教育(一一)压疮的定义压疮的定义(二二)压疮发生的机制压疮发生的机制(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估(四四)压疮的预防压疮的预防(五五)压疮

15、的分期和临床表现压疮的分期和临床表现(六六)压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理六、压疮的预防和护理炎性浸炎性浸润期润期 瘀血红瘀血红润期润期 溃疡期溃疡期 (五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现(五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现 瘀血红瘀血红 润期润期 I I度压疮度压疮 瘀血红瘀血红 润期润期 (五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现I I度压疮度压疮 表现表现: : 受损皮肤受损皮肤呈暗红色，并呈暗红色，并伴有肿、热、伴有肿、热、痛痛 判断标准为：判断标准为： 解除对该解除对该部的压力部的压力3030minmin后，皮肤颜色后，皮肤颜色不能

16、恢复正常不能恢复正常。 炎性浸炎性浸 润期润期 (五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现度压疮度压疮 伤口伤口 炎性浸炎性浸 润期润期 ( (五五) )压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现度压疮度压疮 表现：表现： 受损皮肤呈受损皮肤呈紫红色，皮下有紫红色，皮下有硬结。硬结。皮肤因水肿而变皮肤因水肿而变薄，形成大小不薄，形成大小不一的水疱，有痛一的水疱，有痛感。感。溃疡期溃疡期 度压疮度压疮 (五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现伤口伤口溃疡期溃疡期 度压疮度压疮 (五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现浅度溃疡期浅度溃疡期表现：表现：表皮水泡表皮水泡扩大、破溃，

17、疮扩大、破溃，疮面有黄色渗出液；面有黄色渗出液；感染后表面有脓感染后表面有脓液覆盖，致使浅液覆盖，致使浅层组织坏死，溃层组织坏死，溃疡形成，疼痛加疡形成，疼痛加剧。剧。溃疡期溃疡期 度压疮度压疮 ( (五五) )压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现坏死溃疡期坏死溃疡期表现：表现： 坏死组织侵坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，脓液较可深达骨面，脓液较多，坏死组织发黑，多，坏死组织发黑，有臭味；严重者可引有臭味；严重者可引起脓毒败血症。起脓毒败血症。(一一)压疮的定义压疮的定义(二二)压疮发生的机制压疮发生的机制(三三)压疮发生危险性的评估压疮发生危险性的评估(四四

18、)压疮的预防压疮的预防(五五)压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现(六六)压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理六、压疮的预防和护理六、压疮的预防和护理(六）压疮的治疗与护理六）压疮的治疗与护理 瘀血红瘀血红 润期润期 I I度压疮度压疮 护理原则护理原则: : 去除危险因素，避免压去除危险因素，避免压疮进展疮进展 护理措施：护理措施： 增加翻身次数，避免局部过度受压增加翻身次数，避免局部过度受压避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激加强营养摄入加强营养摄入 炎性浸炎性浸 润期润期 度压疮度压疮 （六）压疮的治疗与护理（六）压疮的治疗与护理护理原则护理原则: 保护创面，预防感染

19、保护创面，预防感染 保护创面，预防感染。保护创面，预防感染。 护理措施：护理措施： 继续加强上述措施，避免损伤继续加强上述措施，避免损伤继续发展。继续发展。 未破的小水泡要减少摩擦，防止未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂；大水泡可用注射器抽出泡内破裂；大水泡可用注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。敷料包扎。 采用红外线或紫外线照射采用红外线或紫外线照射（六）压疮的治疗与护理（六）压疮的治疗与护理溃疡期溃疡期 度压疮度压疮 护理措施：护理措施：清洁伤口清洁伤口换药和包扎换药和包扎其他其他护理原则：护理原则： 解除压迫，控制感染，去除坏解除压迫，控制感

20、染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长死组织和促进肉芽组织生长 无菌生理盐水无菌生理盐水3的过氧化氢溶液的过氧化氢溶液0.25的醋酸溶液洗的醋酸溶液洗 特制的薄膜、敷料覆盖创面特制的薄膜、敷料覆盖创面覆盖浸有抗生素溶液或人血白蛋白覆盖浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的纱布，溶液的纱布，涂上胶原酶油膏涂上胶原酶油膏抗菌贴抗菌贴 、中药、中药 压疮包扎的主要原则压疮包扎的主要原则 保持伤口的湿润和伤口周围皮保持伤口的湿润和伤口周围皮肤的干燥。肤的干燥。高压氧疗、高频电疗和直流电高压氧疗、高频电疗和直流电药物离子导入、氦药物离子导入、氦-氖激光照氖激光照射射 手术清除坏死组织，行皮瓣移手术清除坏死组织，行皮瓣移植植 第二节第二节 活活 动动六六压疮的预防与护理压疮的预防与护理七七患者的娱乐患者的娱乐七、患者的娱乐七、患者的娱乐（一）（一） 患者娱乐的意义患者娱乐的意义（二）（二） 患者娱乐活动的种类患者娱乐活动的种类（三）（三） 医院中娱乐活动的组织医院中娱乐活动的组织 娱乐娱乐(entertainment)(entertainment) 是指个体利用休闲时间从是指个体利用休闲时间从事的能够促进个体摆脱疲劳，振事的能够促进个体摆脱疲劳，振作精神的活动。作精神的活动。七、