甲状腺结节的治疗

1、甲状腺结节的治疗病因及分类n增生性结节n肿瘤性结节n 良性结节n 恶性结节n囊肿n炎症性结节美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南n直径1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤，因此均需要进行评估。n直径1cm的结节，如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时也需要评估n甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查病史n年龄n性别n头颈部放射检查治疗史n结节大小、增长速度n局部症状n甲状腺功能异常相关症状n家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌体格检查n甲状腺结节n数目n大小n活动度n压痛n局部淋巴结是否肿大提示恶性病变的临床证据n有颈部放射检查治疗史

2、，在可触及的结节中，恶性为20%-50%n有甲状腺髓样癌家族史n年龄小于20岁或大于70岁，年龄小于20岁20%-50%孤立性结节为恶性70岁以后出现甲状腺癌者预后差n性别：男性恶性为8%，女性为4%提示恶性病变的临床证据n结节短期内明显增大n数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性，数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性n出现局部压迫症状，包括持续性声嘶、发音困难、吞咽困难和呼吸困难n结节质地硬、形状不规则、固定n伴颈淋巴结肿大实验室检查n绝大多数恶性结节患者甲功正常n如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性实验室检查n甲状腺球蛋白

3、（Tg）水平测定n多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助n血清降钙素（CT）水平的测定n对髓样癌有诊断意义，有甲状腺髓样癌家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平实验室检查n血清TPOAb和TbAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标n但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤实验室检查n所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定n不推荐每位甲状腺结节患者都进行血清CT测定甲状腺超声检查n触诊与甲状腺超声检查比较n通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm，超声检查可发现小至2mm结节n在体检时未触

4、有结节者，50%超声检查可发现结节n体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发结节高清晰甲状腺超声检查n是评价甲状腺结节最敏感的检查方法n不仅可用于判别结节性质，了可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊n报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血液状况和颈部淋巴结情况高清晰甲状腺超声检查n结节恶性变特征n微小钙化n结节边缘不规则n结节内血液信号紊乱n评价n三个特征特异性高，均达到80%但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变，如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-

5、93%高清晰甲状腺超声检查n低回声结节恶性变的特征n结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中n结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现小钙化，或血流信号紊乱甲状腺核素显像n唯于能评价结节功能状态的影像学检查方法n依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”n“热结节”占10%，“冷结节”占80%n“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见“冷结节”中恶性率5%-8%n当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像表现为“冷结节”故通过“冷结节”来判断恶性帮助不大。甲状腺MRIMRI和CTCT检查n在甲状腺结节发现和结节必的判断方面

6、MRI或CT不如甲状腺超声敏感，面且价格昂贵，故不推荐常规使用n在评估甲状结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺细针吸取细胞活检（FNACFNAC）n是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法n文献报道敏感性83%，特异性92%，准确性95%nFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案nFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞瘤甲状腺细针吸取细胞活检（FNACFNAC）nFNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原因：n操作技术不够熟练n细胞病理学家经验不足n标本中细胞数目过少或是没有细胞n标本被稀释成为囊性液体甲状腺细针吸取细胞活检（FNACFNA

7、C）n良性病变（70%）n恶必病变（5%-10%）n疑似恶性病变（5%-10%）n不能诊断（5%-15%）甲状腺细针吸取细胞活检（FNACFNAC）n对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可作出诊断n不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤辅助检查n所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查n甲状腺核素显像只对10%左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少，适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者n怀疑结节恶性变者，甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应行F

8、NAC辅助检查n如血清TSH正常或高于正常，须行甲状腺超声检查n当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能nFNAC是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法，囊性变可能影响FNAC的结果，建议超声引导下穿刺，如为有功能结节，不需行细胞学检查n不推荐术前常规进行CT、MRI检查判断甲状腺结节良恶性时注意n结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见n结节的良、恶性与结节是否可触及无关n结节的良、恶性与结节单发或多发无关n结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关治疗n治疗方法的选择应依据甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定n恶性结节的处理n良性结节的处理

9、n可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理n儿童甲状腺结节的处理n妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理n绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术n甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法n甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊应采用化疗或放疗良性结节的处理良性结节的处理n绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗n需要随诊，每6-12月随诊一次n甲状腺超声检查，必要时重复FNACn只有少数患者需要手术、药物和PEI治疗良性结节的几种治疗方法nL-T4抑制治疗n手术治疗n超声引导下经皮酒精注射（PEI）n放射性碘131治疗L-T4抑制治疗n

10、目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生n总体效果不理想：20%甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大n不良反应明确n不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节n如果L-T4的治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNACL-T4抑制治疗n 适用于： 生活在缺碘地区 结节体积小，且年纪轻 结节功能非自主n 不适于：n 血清TSH水平1mU/L，且年龄大于60岁的男性患者n 绝经后妇女n 合并心血管疾病n 合并骨质疏松n 合并全身性疾病手术治疗适应症n甲状腺结节患者出现局部压迫症状n伴有甲状腺功能亢进n结节进行性增大nFNAC提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射n是一种微创

11、性治疗甲状腺结节的方法n主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变n本法复发率高，大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得罗好的效果n实性良性结节不推荐合用本法放射性131131碘治疗n 目的是要除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态n 有效性高达80%-90%n 适用于 自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿，且甲状腺体积大于100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理n甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，可使30%-50%的患者明确n重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大，固定者，需手术治疗儿童甲状腺结节的处理n儿童甲状腺结节相对少见n恶性率高于成年人，甲状腺癌占15%n对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查n当细胞学检查提示结节为恶必病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗妊娠期间甲状腺结节的处理n妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同n妊娠期间禁止甲