病历资料与护理病历书写

1、1会计学病历资料与护理病历书写病历资料与护理病历书写护理资料的定义及内容护理资料的定义及内容护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范护理病历中常见问题护理病历中常见问题一一二二三三四四12/10/20212一、护理一、护理资料的资料的定义、分类、定义、分类、目的及内容目的及内容12/10/2021312/10/2021412/10/2021512/10/2021612/10/2021712/10/2021812/10/2021912/10/20211012/10/202111护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。12/10/20211

2、24. 查阅：查阅：查阅有关资料和文献12/10/202113二、护理文书书写二、护理文书书写的重要性的重要性12/10/20211412/10/202115三、护理病历书写基三、护理病历书写基本规范本规范12/10/202116体温单体温单医嘱单医嘱单护理记护理记录单录单客观、真实、客观、真实、准确、及时准确、及时、规范规范12/10/20211712/10/202118一、书写内容：一、书写内容：12/10/202119二二、书写、书写要求要求：12/10/20212012/10/20212112/10/20212212/10/20212312/10/20212412/10/2021251

3、2/10/20212612/10/202127医嘱医嘱长期长期医嘱医嘱临时临时医嘱医嘱备用备用医嘱医嘱长期备长期备用医嘱用医嘱临时备临时备用医嘱用医嘱有效时间24小时以上，注明停止时间后失效有效时间24小时以内，一般仅执行一次有效时间24小时以上，必要时用，注明停止时间后失效12小时内有效，必要时用，过期未执行无效12/10/20212812/10/20212912/10/20213012/10/20213112/10/202132四、护理四、护理病历中常见病历中常见问题问题12/10/202133漏项漏项血压、身高、体重、大小便等漏划频次漏填药物过敏12/10/202134执行医嘱时间未具体

4、到分钟执行医嘱时间未具体到分钟1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。12/10/20213512/10/20213612/10/20213712/10/20213812/10/20213912/10/20214012/10/20214112/10/20214212/10/202143如：（）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理； （）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。12/10/202144如：（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （）指导（协助）患者2小时翻身1次； （）嘱患者家属24小时留陪护； （）告知家属需留陪护人员；12/10/20214512/10/20214612/10/202147u记录客观存在的，不要主观的。u记你所做的，做你所记的。u记录患者陈述的，写你观察到的u维持最新的资料12/10/20214812/10/202149二、护理文书书写二、护理文书书写的重要性的重要性12/10/20215012/10/20215112/10/2021521