癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板

1、1 / 9 下载文档可编辑通知各科室：省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始，针对我院 肿瘤患者病历内涵不足情况，特制定一批癌痛病历书写模板，借以 抛砖引玉，望各位医师仔细阅读、勤于思考，争取短时间内病历内 涵达标。几点说明：1、肿瘤患者本次住院化疗计划要详加描述（参照“多学科会诊 记录”中关于化疗方案的书写），可能发生的并发症及如何预防， 要多写几种。2、肿瘤患者需要详细记录H W S,详见体格检查示例。3、关于“患者现病史的采集、书写”，各位医师要有意识的多 写些，必要时各科组织详细学习诊断学中关于现病史采集的具 体章节。医务科2013年6月9日入院记录姓名：入院i己录住院号：姓名

2、I出生地山陆即墨市性别I女职业其他年龄；66岁入院时间；2012-10-31 09:44民族！汉族汉族记录时间：2012-10-31 14:42婚姻；已婚病史陈述者=患者本人主诉左胁下痔痛伴恶心2月余，加重伴胸闷憋气1周。现病史；患者8月前(2Ql2P2)摔倒后出现左胁下疼痛，为持续刺痛,未行特殊治 疗，后壓渐观重卫眈评分最高囚分,伴恶心，无呕吐.腹泻，伴活动后感胸闷憋气、咳 嗽，儂有咳痰，为白色泡株状痰，无背部疼痛，无嗜血，无发热，无头垦头痛。2月前就 诊于我院，行上腹部増逼CT示=双侧胸腔积液，心旬积泓双侧助骨及胸腰推骨质破坏，转 移瘤可能性大。给予氛酚拜考酮5陀Q6址痛治疗，疼痛控制2

3、Z 9 下载文档可编辑可。查胸散T示；双肺广泛分 布小结节，考虑转移瘤可能性大。行胃镜检査示慢性浅表性胃炎，未行逬一步治疗岀院Q近1周来上诉症状抑重，并出现岀现胸部、全腹、双下肢 双上肢疼痛,以左肋胁下为著，为 持续性刺,NRff2 Q分:伴恶 4 胸闷憋气五重，伴明显消瘦,I服氨酚爰考Sl 5g q6h止痛恳帚,寰痛鬭可。今为求琏一歩治疗收住我科。患者自发病以来,五食减退,睡眠 可，大水便未见明显异箒麻状况较差,一体重减轻约個刖更换药物2012-11-032012-11-03 15:3915:39主治医师查房记录主治医师今日查腭。患者诉胸闷憋气.疼痛较前减轻目前NRSNRS评分为1 1分，一

4、般情 况可，神志 ffi,R R神可,睡眠良妬食毓较差，大便正常，小使正常。查体：同前，未及新 増阳性体征查房分析患者行门示双侧胸腔积液，考虑肺癌可能性尢今日己行左侧胸腔 穿剌+於液木过程順秫拟行E E沐找病理细胞檢查.明稠肿瘤来源及病理类型，以制定下 _步冶疗方案。患者诉自昨日起口服氨酣轻考酮疼痛控制不M MRSRS评分“6 6分。再次进行全 面疼痛评估,填写BPBPl l急 考虑患者中度疼痛，今日起改用奥施康定1C1C ql2hql2h止痛治疗，并 嘱患者观察有无便私头量等阿片类药物副反配患者疼痛与骨转移有关，给予睦来蘇真 天晴依泰)4 4吨抑制骨痛及预防骨不艮事件发空口因患考自发病以来食

5、欲较差,生化全塞示 白蛋白降低，今日起给予营养支持*扶正治疗。继续密切观察病情变化，如有不适，及吋处 理哉癌 痛 病 历 首 次 病 程青岛犬学医学院附属医院姓名=病案纸住院号：2012-10-312012-10-31 1&:111&:11首次病程记录病例恃点；L L老年，女性患者，左胁下疼痛伴恶，E E月余，如重伴胸闷憾气1 1周。患者&月前(2012-0(2012-0) )摔倒后出现左胁下持续性刺痛，未予特殊诊治。后疼痛加重，NRSNRS评分最高达盼，伴恶心，活动后胸闷憋气、咳嗽，偶有咳痰。2 2月前就诊于我院.上腹 部强氏示双侧胸腔积液，心包积權，取侧肋骨及胸腰惟

6、骨质破坏，转移瘤可肖壮大。门诊 给予氨酚羟考酮5 5呷q6q6h h止痛治疗C Cl l完善检查*胸部CTCT示：液肺广泛分布小结节，考虑转移 瘤可能性无 近1 1周来患者両呈鷹 双下 t t双上肢疼痛，仍以左胁下为著，考虑为褲 移瘤导致的伤害感受性疼痛。目前应用彌羟考酮5 5吨ghgh止痛治疗，近2 2炉卜时NRENRE评分2-42-4分，通常为3 3分，目前为E E分。今为求逬一歩治疗3 / 9 下载文档可编辑收住我耕 患耆自发病以来 饮食减退，ft 力状况较差*体重减轻约1 1弧黃丘体检：S S L49rfL49rff fPSPS汾i i NRSNRS 3 3分。右例颈部可扪及一肿大淋巴

7、结，大小釣IXlCIXlCI In n) )质制，境界清患 活动度可*无压痛。双下肺叩浊，呼吸音减低，上肺叩呈清晋 呼吸癌痛病历鉴别诊断及诊疗计划3 3骨结核；多有结核病史，有低热、盗汗等慢性中競状，病变多侵及推间盘与相应椎 体缘，椎旁烹性脓肿有助于鉴别诊断患者口示多发骨质彼坏，胸骨肋骨多发骨转移，无结 核病史，自发病以来无低施盗汗等症状，可申陈骨结核可能芋诊疗计轴L L完善三大常规、 血凝常规.-II-II聚体.心电图.心觀舐肝炎全套等检查， 了解 全身一般狀捏。2、给予全身診像学检查寻找原发病灶，排查其他部位转移灶，必要时行穿蒯活检，明 确病理诊断及肿瘤分駅久根据检查结杲制定下一歩治疗计戈

8、h h4 继续口服氨酚赶郁同5 5嗎q6hq6h对症正痛治疗反给予全面疼痛评估：填写EPlEPl表，肿瘤患者需要详细记录H W S,例:婚育史=渺结據婚后育有乐家庭关棘睦，配儆其子女体鑒m=m=否认家族性遗际否认传染轨体确检杳T T 36.236.2C CF F 6464次/分R R 1616次/分BPBP 1101108080fifis sH H 172Cm172CmW W 52kg52kgS S 1.63rf1.63rfPSPS汾NRSNRS 33发育正常，自主体仏 擁自如正常面容，腔清密步态正常,駱淸断查体合 低全身躺攘无責染，无嫁皮下出觥皮下纟肺无JFgJFg齡盘*颅无毓 压氟包块。无

9、眼鉢肿，结旣充血、无苍白，眼球无黒飢巩膜无黄熱角膜正常，瞳 孔等大同圆，对光调节反射正鼠外耳這稠舐无异常分册物，m m, ,听力正魚病情稳定时再次全面评估4 / 9 下载文档可编辑2012 11-05 15:31主任医啊房记录今E查房。患者行胸腔穿刺放液后胸闷憋气较前jati綾瓶以左前肋評月显，口服異施康定1哋ql2h天，疼痛戦前明显勰脱评分为 亦和轻微恶心，未呕些无大使干结。查体：双下肺叩诊呈买音，呼吸音満魚右创为 著双上肺呼吸音瀛 乗及干涅性啰音及閨膜摩擦音*腹部压痛.以左上腹MJ反期编。ffil查；骨扫描；颅骨，躯干骨，骨盆及左右股骨多发性骨转移瘤竹查房分% 息者目 前诊断为全身多发骨转

10、移瘤h因患者有双圜剛歸撇，纵隔淋巴结肿大，考虑肺来源可能 性大滾今日再次从胸胶置售处行胸腔放液.曲放出约卯OmI红色胸水*已送至病理科拟行细 胞蜡块检毎寻找理细胞。因患者上腹散T示肝多发转移瘟且转氨酶异常增高，现给芋 还原型谷就甘肽及苦参精化钠保肝殆疗，可考虑行肝親聒检明确病理诊断。患者目前口 艰更施康定Ktogql2h止冬治尸，疼痛控制可，今日再次给予全面疼痛评估，填写BPLft瞩惠者営界饮亀继续密切观察病情变化，如有异常，及吋处理药物加量2012*11-072012*11-07 10:5610:56主治医师查房记录主治医帕日查厭患荀融间逊下及膿背韵騙，为舲性钝痛,卿吩 最高达5分，自服奧施

11、康定10每12小吋一次，疼痛控制矢佳。恶心较前明显好转，无头暈 头痛，无胸闷憋气无发热，无便称-麟况可.神恵涓楚，精神可,睡服好点 A般，大便正常，小便1常。查体：巩膜无黄染，无肝冀M.双下肺叩浊，Om音减 低，双上肺呼吸音渭，未及干混性啰音及胸膜摩擦音腹软，无伍痛，反跳痛，肠鸣音IE常&查房分祈：惠者目前诊断为全身多发骨转移.并行胸腔穿刺，己送检胸水找病理细胞， 明确病理诊孤患者诉疼痛较前略加重，前24水吋NRS评分卜5分，通常为5分。仍考虑为肿 書移引起的S痢亂WRS评分为中虞疼痛，技题O定原则加量25-50%,拟给予輿施康定15呃ql2h：因奥施康定片最低剂量为IoIDg且不能籐

12、不能照故今日起 奥施康定加量至2C ql2h,密切观察有无便祕头豊恶心的冋片类制剂复反应。融 甦面疼痛评估，填写BPl表，继续密切视寥病情变仏 如有不适，及吋处卷疗效及副作用5 / 9 下载文档可编辑主治医师今日查原患訓加胸磯气左麹部疼痛醺鸭雅g定2(g ql2hlL痛治疗，NRS评分和-吮 形椭殒无发勲无恶心呕It无腹痛 瞬,无便秘，可神志渭楚，精神可,睡服艮妬食檢好，大便正常,小便正 亂查佻双上卿酯轧左輙音减低，未及干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹轧无 压瘟反赚，肠鸣音正亂双T肢加札刪检查；白细胞计数11恥19儿中性粧 细血计熱55X10几，红细胸廿数3.8X1012,血红蛋白10馆ZL血小板3

13、28XIO L穌瓏左侧胸翳及帏t无回声，透声可川錠位标记处最大垂直葆劇Vein, fr2. IClDO右侧胸腔未撮及无回武查辞分祐患奢目前诊斷为师癌多发骨辛移肝转爆发痛2012-11-14 17:32主任医师查房记录息曙乖胸闷憋气较前好转， 仍有活动时码闷熬气，林息Bt不明显今晨感左李肋部疼痛 加重.JRS评分达6分，自行?B.用黑施康定1吨POt约1氷町后疼痛逐渐伟，NK评分降至3分无其他明显不适或一般情况可.神志清楚，精神可,睡眠良好食敍 V,大便正常，不 便正瓠查体；双下IR收音低，未及干漫性啰晋及胸膜摩攥音 ,无压痛、反跳瓶 稱助检査胸水乳糜定性（-）主任医师查房分析： 患者目前诊断为

14、肺癌肝转移多发骨转移双侧胸腔积液* 因患韦已行恩度+1籬够腔化疗1矢且目前体力状祝欠負可行培美曲塞单葯全身叱疗， 除叱疗禁忌，并行优疗前预处理，于今日给fM曲塞0齢并轴以保胃、止吐等对瓏支持 治疗.目貳未出现明显化疗副反应*嘱患者營养饮食，密切观聚病情变化，必要时可行右側 阀肌拓患者咋日自行將奥施康定由20诫量至1砸今晨岀现爆发痛考虑与奥康定剂 量下足有关其他治2012-01-112012-01-11 15:0415:04副主任医师查房记录患者诉恶心.呕吐感進 腰部钝痛,NRSNRS 4 4分。饮饮睡岷叭大便络小便正 常。査体末及新发阳性体征。辅助检査；全身骨扫描示肋骨及胸睢多发性骨转移疽。副

15、主任医师查房分析：患者系胃癌IVIV期SbSb腹腔淋巴结转移低分化腺癌口今12:012:00 06 / 9 下载文档可编辑左右出规腰部钝痛，考虑骨转移所致伤害感觉性疼痛，NRSNRS评分9 9分，给予强痛定K K）伽g g肌肉注射后半小时MRSMRS评分2 2分,今FiFi更换第三阶梯止痛药:奥施康定IOIngIOIng ql2hql2hc c并建议患 者行關椎放疗缓解疼痛。为改善骨转移所致疼痛I I今H H予伊班磷酸钠治疗骨转移，并减轻其 所引起骨痛，同时给予地塞米松预防依班磷酸钠引起的发热副反甌辅以鮭鱼降钙素喷鼻剂 预防性治疗骨转移和骨质疏松。患者恶心呕吐！给子帕洛谧 E 琼止叶治疗因3

16、3大大便不 翰给予肥皂水灌肠后腹胀缓解。注意休息.加强营淑继续观察病情变化。多学科会诊 疑难病例讨论记录7 / 9 下载文档可编辑讨论日期；2012-06-192012-06-19 15:1015:10主持人；.主任医师参加入员；疼痛科主任医师*麻醉科主任医师，药剂科副主任药师*医务I;主任E E - -:副主任匡师，畐性任护师,.主治医师。汇报病历（.主治医师），患者4 4月余前因“上膿不适、腹痛、偶有大便发黑偶有大便发黑”就就ft彳-c: Wfc-.54JF.f弋弋畅系罠RF4.P水。2012-01-122012-01-12于我院行胃错.病理示=（胃底）腺癌（中分化）C C明确诊断为=胃癌

17、IVIV期 中分化腺癌 腹、盆腔广泛转移 腹腔积液。于O O1 1-01-01-O.O. 0101-O-O-15ff-15ffJJ期紫杉醇酯 质体（力扑素）270270IoSIoS）dl+Wdl+W （齐抄）HQHQ陋,dl,dl,口服替吉奥胶囊5C5C , , bidbid dlTdlT 4 4。2 2周期化疗后评价疗数为稳定。2012-3722012-372“ 201A4201A4-帘第3 3、4 4周期化疗：紫杉醇酯质体（力扌K K）四QnQn dldl ffiffi（齐眇）ITQITQ隔仏口服替吉奥胶異5C5C bidbid dl-14*dl-14*此次惠者圭要因腹區腹痛收入院。进检腰

18、水，岌现恶性肿瘤细胞，符合胃癌腹膜转移。出院记录（详细描述治疗过程、出院医嘱详细到位）青!大学呂学晓附属医院入僥日期2012-10-312012-10-31 0:440:44出院日期=2012-11-232012-11-23 09:0C09:0C住院天敷曲天入%r%rt.t.者因腐左胁下疼痛伴恶心閃余，知重伴胸问憋气收入宛 查体T T ?6.?6. 5C5C ;P;P 9292 Z Z .K.K 2323分；FPFP1818g4g4rmHrmHe e. . 1.1. 4W4Wj jPSPS 2 2 ?;?; NRNR3 3 *.*.右側颈靜可IrIr及一肿六嚇巴结，丸小约ZIZI皿 质利h h

19、境界渭楚.活动度可.无压痛，左佣颈部及锁骨上天及肿天及肿 K K 誹誹巴姝 取下肺叩浊，呼f f段音减任卜厢叩呈清育砰吸音清.耒贡干慢件啰音及 胸康摩擦音膿软.有际、有际、反眺痛以左上IMKIMK著，肝区叩痛.肠鸣音分 4入院诊断；1.1.骨转移瘤 原拧肺痛可育次S SI I甲状脯占箝3 3高血压病7 7级生糖尿病2 2型5 5慢宝表性胃熒诰疗经诰疗经过过: :人院后死善驾项桧昔胸爪蜡卿示腮痛中明碣诊断为肺腺需肝转移多境 匸兰梅 巴恻肿時出檢一 士石征FWFW测陷腔昔当片肮 锂!申启釣加仏谢|仪 仁代fl5fl5 GOOnlK-K.GOOnlK-K.出聯化疗禁忌后，分别于2012-112012

20、-11-Cl-Cl 2012K2012K rr腔化疗U息虞丛JmJm計顺铭 丄U U丄工-丄丄-丄4 4给予全身静够化疗.培美曲塞LLLL区didi过憧顺患者症狀狡前明显好转.SWSW全身环处疼JS,JS,给予 I I定对症止痛冶疗，疼痛控制可。出院医嘱；姓名:疑难病例讨论记录住院号;蛙名蛙名. .女年龄百EEEE岁8 / 9 下载文档可编辑x x实口JSJS艮善存IH f 天天, ,开继块行保肝治疗，注豆休息莒养饮宸，预鶴感染匚2.2.继续口服奥fe 康定20IaSqlql龙HdtHdt痛治疗， 并高纤维炊負防止便秘。 如疼痛加重或有恶 心、便秘竽不适.门诙复诊。3.3.每周复查血常规1-21-2次次, ,如有异常，及时就i i药d 按计划于2012-12-052012-12-05行下周期化疗，请提前预约，联系电话：0532-829131500532-82913150；5 5.出院带臥甘草酸二胺肠溶胶囊BOBOnInIgXgX 2 2盒盒* *E E粒/次，3 3次/天i i多稀磷脂酰胆碱3030g g2 2, , 2 2粒