河南省中医院-常见病、重点病种诊疗

1、常见病种诊疗方案肿瘤内科河南省中医院2010年9月目 录肺癌诊疗规范* 3食道癌诊疗方案* 10乳腺癌诊疗方案* 17肝癌诊疗方案. 24大肠癌诊疗方案. 32胃癌诊疗方案. 42 * 属于重点病种肺 癌概述：肺癌，又称原发性支气管肺癌，指原发于支气管粘膜和肺泡的癌肿，临床以咳嗽、咯血、发热、胸痛、胸闷气急、喘鸣为主要表现，是常见的恶性肿瘤之一。属于中医“肺积”、“息贲”等病证的范畴，肺癌的形成多是由于正气内虚，邪毒外侵，气机不畅，宣降失职，痰浊瘀血阻结于肺所致。一、诊断标准（一）中医诊断、辨证标准：1 病名诊断：目前诊为“肺癌病”或“肺积”。古医籍中多在“肺积”、“息贲”、“痰饮”、“咳血”

2、、“胸痛”、“喘证”等病症中有所记述。2. 证候诊断（1）肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、腹胀纳呆、浮肿便溏、四肢无力、脉沉细或濡，舌质淡苔薄，边有齿痕。(2) 肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、食少纳差、神疲乏力、潮热盗汗、口干口渴、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄。(3) 气滞血瘀证：气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、心烦口渴、大便秘结、失眠、唇暗、脉弦或涩、舌紫或有瘀血斑、苔薄。(4) 痰热内阻证：咳黄痰嗽重、纳呆、口干口渴、神疲乏力、胸闷发憋、舌质暗或红、苔黄腻、脉细滑或滑数。(5) 气阴两虚证：咳嗽痰少、神疲无力、汗出气短、口干烦热、午后潮热、手足心热、有时心悸、纳呆脘胀、尿少便干、舌质红苔薄或舌质胖

3、有齿痕，脉细。（二）西医诊断标准：1. 诊断依据(1)病因：肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明肺癌的危险因子包括：吸烟：长期吸烟可致支气管上皮细胞增生，鳞状上皮增生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。大气污染职业因素：长期接触放射性物质及其衍生物均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。肺部慢性疾病：如肺结核，矽肺，尘肺等。其他：家族遗传、内分泌失调，免疫功能降低等。（2）症状和体征 肺癌的临床表现包括肺部和肺外两方面的症状和体征。肺部主要表现为六大症状： 咳嗽：阵发性刺激性呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰。 咳血：间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽鲜，痰血不相混，偶见大咳血。 发热：

4、中、低度发热。 胸痛：持续性尖锐而剧烈地疼痛。 胸闷气急：或突然出现，数日后渐轻；或缓慢出现渐趋加重。 喘鸣：局限性、吸气性哮鸣，咳嗽后并不消失。 肺外表现主要是由于肿块压迫、侵犯临近的组织、器官，远处转移，副癌综合征(如上腔静脉综合征表现为头昏、眼花、头颈部浮肿，胸颈部浅静脉怒张；霍纳氏征表现为患侧眼球凹陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，声音嘶哑，吞咽困难，胸闷，心悸，消瘦，杵状指、趾等)以及其他远处部位转移引起的相应症状和体征。（3）相关检查影像学诊断：包括胸透、平片以及CT检查。主要观察：肺部肿块特征，肺门是否增宽以及是否伴有肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎等。 细胞学诊断：痰液、胸水及纤维支气

5、管镜获得细胞学标本，证实为肺癌细胞。 病理学诊断：活检取得病灶、转移灶组织，证实为原发性癌。主要有四种：小细胞癌：淋巴细胞样（燕麦细胞）、中间型细胞（梭型、多角型和其他）。鳞状细胞癌（表皮样癌）：高分化、中分化、低分化。腺癌：高分化、中分化、低分化，细支气管肺泡性/乳头状。大细胞癌：伴有黏液分泌，伴有多层结构，巨细胞性和透明细胞性。 生化学诊断：癌胚抗原(CEA)测定>25ngml，肺癌患者有6177阳性，其水平与病情轻重及预后有一定的关系。2分期参考UICC制定的TNM肺癌分期。非小细胞肺癌 （包括鳞状细胞癌，腺癌和大细胞癌）: 癌症的治疗和预后和癌症在哪一期密切相关。癌症的分期基于原

6、发肿瘤的大小（用T来代表），是否有淋巴结转移（用N来代表）和远处转移（用M来代表）。通常癌症分为四期（I, II, III, IV），I期为最早期癌，IV期为晚期扩散癌。原发肿瘤（T）T1：肿瘤小于3厘米； T2：肿瘤大于3厘米，或有以下任何一项：肿瘤侵犯到内脏胸膜，非全肺性肺不张； T3：不论肿瘤大小，只要有以下任何一项：肿瘤侵犯到胸壁，纵隔胸膜，心包，隔膜，全肺性肺不张，肿瘤侵犯到气管杈隆凸2厘米以内； T4：不论肿瘤大小，只要有以下任何一项：肿瘤侵犯到纵隔，心脏，大血管，气管，食道，椎骨，气管杈隆凸，恶性胸腔或心包腔积液，原发肿瘤所在肺叶有其他肿瘤结节。 淋巴结（N）N0：无淋巴结转移；

7、 N1：同侧肺门和/或同侧枝气管旁淋巴结转移； N2：同侧纵隔和/或气管杈隆凸下淋巴结转移； N3：对侧纵隔或肺门淋巴结转移，或同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 远处转移（M）M0：无远处转移； M1：有远处转移（包括转移至原发肿瘤以外的肺叶）。 最终分期IA期： T1N0M0； IB期： T2N0M0； IIA期： T1N1M0； IIB期： T2N1M0，T3N0M0； IIIA期：T3N1M0，T13N2M0； IIIB期：任何TN3M0，T4任何NM0； IV期： 任何T任何NM1。 小细胞肺癌:小细胞肺癌只分为两期：局限期和广泛期。局限期：肺癌局限于一侧胸腔；广泛期：肺癌扩散到一

8、侧胸腔以外。3分型：根据肿瘤发生的部位不同可分为中心型肺癌和周围型肺癌。中心型肺癌主要发生在段以上的支气管，而周围型肺癌多发生在段以下支气管。根据组织细胞学分类可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、和大细胞癌。二、诊治流程：（图附后）三、鉴别诊断(一)肺结核：多见30岁以下，病灶圆形，直径<4cm，多见上叶，边缘光整，无毛刺，很少有分叶，病程长，发展慢，抗结核治疗有效。(二)肺脓疡：常有急性期伴高热，脓性痰量多，多见于下叶或上叶尖后段，有包膜边缘光整，无毛刺，抗炎治疗有效。(三)肺部良性肿瘤：多无症状，病灶密度均匀，光整无毛刺，少见分叶，病程长增大慢。 四、入院指征已明确诊断为肺癌的患者。肺

9、门或纵膈增宽，纵膈内占位、肺内占位、局灶性肺炎等可疑为肿瘤者。转移灶经病理检查证实来自于肺脏者。有大咯血、肺部感染等并发症者。五、治疗（一） 辨证论治1. 肺脾气虚证(1) 治法：补脾益肺(2) 代表方药：四君子汤合桔梗汤加减。党参15g，白术15g，茯苓15g，清半夏9g，陈皮9g，桔梗9g，苇茎12g，生苡仁30g，草河车9g，生黄芪30g，甘草6g。(3) 临证参考用药：太子参、西洋参、麦冬、胡黄连、龟板、山药、黄柏、藤梨根、沙参、百部、白茅根，桑白皮，仙鹤草等。(4) 辨证使用中成药消瘤保肺丸：院内制剂80克每瓶。适应于肺癌，证属气阴两虚，毒热内结型，瘀血内蕴型。用法一次6克，一日三次

10、。 (5) 辨证调护:戒烟酒，远房事，怡情宜性。(6) 辨证施膳：常服润肺清热之品如百合，木耳、梨、燕窝等或食药膳如猪肺粥。2. 肺阴虚证：（1）治法：滋阴润肺（2）代表方药：麦味地黄汤加减。麦冬9g，生地黄9g，牡丹皮9g，山萸肉9g，五味子6g，山药12g，泽泻9g，全瓜蒌15g，夏枯草9g，白英9g，白花蛇舌草15g。（3）临证参考用药:党参、太子参、浙贝母、枸杞子、女贞子、紫河车、白术等。（4）辨证使用中成药：消瘤保肺丸 院内制剂80克/瓶，清热解毒，活血化瘀 。适应于肺癌，证属气阴两虚，毒热内结型，瘀血内蕴型。用法一次6克，一日3次。 康莱特注射液：功能：益气养阴，消瘤散结。适用于不

11、宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型的肺癌。配合放化疗有一定的增效作用。对中晚期肺癌患者具有一定的抗恶病质和止痛作用。100-200ml/日，21天为一周期。(5) 辨证调护：适寒温，调喜怒、饮食有节，不妄作劳。(6) 辨证施膳：可多食蔬菜水果，补充蛋白质，清淡饮食，少食油腻。3. 气滞血瘀证：（1）治法：行气活血，化瘀解毒（2）代表方药：柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。柴胡10g，枳壳6g，白芍12g，陈皮9g，香附6g，甘草6g，桃仁9g，红花6g，当归6g，赤芍9g，生地9g，川芎9g，仙鹤草15g。 (3) 临证参考用药:陈皮、苡仁、金银花、夏枯草、龙葵、元胡、贝母、半枝莲、苏梗、郁金、茜草、鸡血

12、藤、玫瑰花、佛手、绿萼梅等。(4) 辨证使用中成药 十二味抑瘤胶囊 院内制剂，0.5×60粒。通络止痛。于肿瘤证属气血亏虚，瘀血内结型者。 用法一次3-5粒，一日三次 复方斑蝥胶囊：清热解毒，活血化瘀，软坚散结，用于由气滞血瘀、热毒内阻而致的中晚期肺癌。 艾迪注射液：功能：清热解毒，消瘀散结。适用于肺癌瘀毒蕴结者，6-10支/次，每日1次，14天为一周期。（5）辨证调护：调畅性情，适量运动。（6）辨证施膳：饮食清淡，以蔬菜和富含维生素食物为主，禁酒及油腻食物。4. 痰热内阻证：（1）治法：化痰利湿、清热散结（2）代表方药：千金苇茎汤合二陈汤加减。苇茎30g，桃仁9g，冬瓜仁30g，陈

13、皮9g，半夏12g，茯苓12g，白术12g，党参12g，生苡仁30g，杏仁6g，瓜蒌10g，黄芩10g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g。（3）临证参考用药：金荞麦、黄连、苍术、厚朴、鱼腥草、合欢皮、桑白皮等。(4) 辨证使用中成药; 痰热清注射液 用法：一次20-30ml，一日1次，加液体250-500ml静滴。 苦参注射液：功能：清热解毒，消瘤散结。15-30ml/次，一日1次，加液体250-500ml静滴。适用于不宜手术的肺癌。对中晚期肺癌患者具有一定的抗肿瘤和止血、止痛作用。（5）辨证调护：居处保持干燥，避免过多涉水淋雨。（6）辨证施膳：饮食清淡，禁酒及油腻食物，注意调护脾胃5. 气阴两

14、虚证： （1）治法：益气养阴（2）代表方药：沙参麦门冬汤加减。沙参20g，麦门冬15g，玉竹12g，桑叶10g，天花粉24g，扁豆30g，生甘草6g，浙贝6g，生黄芪30g，杏仁6g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g。(3) 临证参考用药：百合、天门冬、枸杞、女贞子、紫河车等。（4）辨证使用中成药生脉饮口服液：一次10-20ml，一日3次。六味地黄丸：一次8克，一日3次。注射针剂：参芪扶正注射液、参麦注射液等。(5) 辨证调护：避风寒、适寒暑，慎起居，远房事。（6）辨证施膳：日常可煲汤服用，以食补为主，增强体质。（二）非药物治疗 1. 特色治疗项目： （1） 艾灸治疗：选取大椎穴、双脾俞、胃俞、

15、膈俞、肾俞9个穴位艾灸治疗915天1疗程，对各种原因导致的白细胞低下及贫血的患者疗效明显。（2） 气功治疗 我科自1993年引进“自控气功快速疗法”，针对性的用于恶性肿瘤的康复和治疗。该功法的基本特点是以中、西医理论为指导，有补有泄，辨证施功，术后、放化疗后均可练功。2. 其他治疗：（1）药液蒸洗治疗：金银花、白茅根、仙鹤草、夏枯草各15克，野菊花、桑叶、板蓝根、山豆根、半枝莲、紫草、胖大海、桔梗各10克，薄荷7克，冰片3克煮沸后令患者吸入。（2） 心理治疗 由具有高级职称的医务人员对病人进行“话疗”，与其谈心、交朋友，是施行依从性教育的重要手段。（3） 音乐治疗 采用我国古典音乐和现代轻音乐

16、为主要内容，使患者身心轻松，情绪平稳。 （4） 深部热疗 是目前肿瘤治疗中疗效较肯定的一种物理疗法。通过高频电磁波使组织加热达到能够杀灭癌细胞的温度。（5）免疫治疗仪治疗 通过极高频声电波对人的免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节，全方位、多层次协同刺激免疫系统，以及与免疫相关的神经、内分泌、经络等系统的免疫调控点，强化人体的免疫功能。 (6) 体内伽玛刀治疗 放射性粒子（I125）植入（体内伽玛刀）治疗是一种近距离放疗方法，适用于各期肺癌患者。(7) 气管镜下微波治疗 气管镜下可以清除气管、支气管内的痰液、肿块，局部止血。另外，还有加味如意金黄散外敷止痛，消瘤止痛散外贴止痛、消瘤，中

17、药灌肠降低血尿素氮等常用方法。（三）西医治疗 肺癌的综合治疗是肺癌临床研究领域的热门课题，临床中通常选用以下几种模式：a术后放、化疗。b术前化疗。c通过化疗使不能手术的病人变为可手术。d放、化疗同时进行。e放、化疗与生物反应调节剂联合应用。 1手术 手术治疗是肺癌常用的治疗方法。临床根据病情不同选择不同手术方式，常见术式有肺叶切除术、全肺切除术、袖状肺叶切除术、肺癌局部切除术、隆突切除和重建术、扩大肺切除术等。非小细胞肺癌首选手术治疗，一般期应做肺叶切除；期应做肺叶及淋巴结清扫，术后可行放疗或(及)化疗。2放射 放疗是治疗局限性肿瘤的一种重要手段。只有少数病灶局限的病人能单独用放疗治愈，大部分

18、病人只能缩小肿块，解除或缓解症状。3化疗 在大多数非小细胞肺癌的治疗中，化疗不是首选的治疗方法。化疗主要是对小细胞肺癌及不能手术治疗的非小细胞肺癌的治疗，手术及放射治疗的辅助治疗以及局部并发症的缓解治疗。(1)小细胞肺癌常用方案：EP方案：DDP 60120mgm2 静滴 第1日VP-16 100mgm2 静滴 第13日3周为1周期，3周期为1疗程。 CE方案： CBP 300mgm2 静注 第1日 VP-16 100mg 静滴 第15日 3周为1周期，3周期为l疗程。(2)非小细胞肺癌常用方案：NP方案：NVB 30mgm2 静注 第1、第8日DDP 120mg 静滴 第1日3周为1周期，3

19、周期为1疗程。 GP方案 吉西他滨（Gemcitabine）1000 mg/m2，静滴，第1，8，15天； 顺铂（Cisplatin，DDP）100 mg/m2，静滴，第1天； 28天后重复治疗。 TC方案：TPX 175mgm2 静滴 第1、8日CBP 300mgm2 静滴 第1日或1-5日分割3周为1周期，3周期为1疗程六、疗效标准：按实体瘤疗效评定标准执行七、转归与预后： 肺癌预后相对较差，其与病理、生长部位、发展速度、病期早晚、治疗方法、精神、饮食等因素有关，一般高分化者预后较好，低分化者预后差。约有80的肺癌于诊断明确后一年内死亡，小病灶、周围型术后5年生存率3039，放疗平均生存时

20、间长至1年，5年生存率12，I期患者术后生存率达91。八、出院指导： 预防措施应积极治疗肺部慢性疾病，减少或戒除吸烟，加强劳动保护，改善环境卫生，畅达情志，调节饮食，积极锻炼身体，增强防病抗病能力，定期开展肺癌的预防性检查，做到早发现、早诊断、早治疗。肺癌患者应注意心理、饮食、生活习惯等方面的护理与调摄，首先要调畅情志，增强信心，更多地关心他人，保持乐观向上的心理，有利于疾病的治疗和抗病能力的增强。饮食宜进丰富而易消化的高营养品，多食新鲜蔬菜，避免辛辣、肥腻之品。生活习惯应劳逸结合，加强锻炼，戒掉烟酒，适当练习各种气功，如五禽戏、八段锦、郭林新气功等功法。食 管 癌概述：食管癌中医病名为“噎膈

21、”，是由于食道狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物哽噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。一、诊断标准（一）中医诊断、辨证标准1. 痰气交阻：吞咽梗阻，胸膈痞满或疼痛，嗳气或呃逆，或呕吐痰涎及食物，口肝咽燥，大便艰涩，形体日渐消瘦，舌质偏红，苔黄腻，脉沉细而滑。此证型多见于早、中期食管癌。2. 津亏热结：吞咽梗塞而痛，饮水不下，食物难进，食后大部分吐出，夹有粘液，形体消瘦，肌肤枯燥，胸背灼痛，口干咽燥，脘中灼热，五心烦热，或潮热盗汗，大便干结，舌红而干，或有裂纹脉弦细而数。此证型多见于中晚期食管癌，病情较重。3. 痰瘀互结：吞咽梗阻，胸背后或剑突部疼痛，泛吐粘痰，面色晦暗，形

22、体消瘦，肌肤甲错，舌质暗，舌面上有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉涩。此证型多见于晚期食管癌，病情较重。4. 气虚阳微：吞咽梗阻，饮食不下，面色苍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐涎沫，面浮足肿，腹胀，舌体胖大，色淡白，脉细弱或沉细。此证型见于晚期食管癌临终阶段，多合并其他证型，病情复杂、危重。（二）西医诊断标准1. 临床症状及体征：主要为进行性吞咽困难，咽食梗阻，疼痛,进行性消瘦；病情进入中晚期还可出现声音嘶哑、呼吸困难、锁骨上淋巴结肿大、严重消瘦等症状。体征：早期无明显阳性体征，中晚期可见消瘦、淋巴结肿大、恶病质等。2. 相关检查：（1）胃镜：可直视病变的大小、部位、形态，要配合刷片和活检；（2）食道脱落

23、细胞学检查：此方法简便、安全，病人痛苦小，便于普及应用。但临床应用逐渐减少，多在普查时使用。（3）钡餐检查：可以确定病变部位、长度和侵犯的程度。（4）CT和B超检查：对了解食道和周围组织的关系、有无外侵和转移有一定指导意义，并有助于手术方案的制定。3. 病理分类食管癌大多数为鳞状细胞癌，少数为腺癌、未分化癌、癌肉瘤。4. 分期（1）临床病理分期：分期 病变长度 病变范围 转移情况 早期0 不定 局限于粘膜 无淋巴结转移 I <3cm 侵及粘膜下层 无淋巴结转移中期 3-5cm 侵及部分肌层 无淋巴结转移 >5cm 侵及全肌层或有外侵 有局部淋巴结转移晚期 >5cm 病变明显外

24、侵 有远处淋巴结转移或其他转移（2）TNM分期：依照UICC于1987年制定的分期标准：T-原发肿瘤 TX 原发肿瘤不能确定 T0 未发现原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯固有膜或粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤侵犯外膜T4 肿瘤侵犯临近组织N-区域淋巴结 NX 对区域淋巴结转移不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M-远处转移 MX 对远处转移不能确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移食管下段：M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其他远处转移食管上段：M1a 颈淋巴结转移 M1b 其他远处转移食管中段：M1a 不适用 M1b 非区域淋巴结转移或其他远处转移临床分期： 0

25、期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 a期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 b期 T1 N1 M0 T2 Nl M0 期 T3 N1 M0 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1 a期 任何T 任何N M1a b期 任何T 任何N M1b二、诊治流程（图附后）三、鉴别诊断：1. 食管贲门失迟缓症：患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂可使之扩张。2. 食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的疤痕狭窄。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。3. 反流

26、性食管炎：是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症，表现为反酸、胃灼热、吞咽性疼痛及吞咽困难。内镜检查可有粘膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。4. 食管周围器官病变：如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。如纵隔肿瘤侵入食管，X现钡餐检查可显示食管有光滑大压迹，粘膜纹正常。四、治疗（一）辨证论治1. 痰气交阻治法：开郁润燥，化痰畅膈。方药：旋覆代赭汤合四逆散加减。旋复花15g，代赭石30g，党参10g，半夏10g，生姜6g，柴胡10g，枳实9g，白芍12g，甘草6g，丹参9g。可加用荷叶蒂、杵头糠，无荷叶蒂、杵头糠则加二陈汤。若胸膈满闷较重者，加全栝蒌、陈皮；口干咽燥者，加麦冬、玄参、天

27、花粉、白蜜。2. 津亏热结治法：滋养阴液，清热散结。方药：沙参麦门冬汤为主方。沙参20g，麦门冬15g，玉竹12g，桑叶10g，天花粉24g，扁豆30g，生甘草6g，地骨皮12g，浙贝6g，生黄芪30g，杏仁6g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g。大便干结如羊粪者，加当归15g，黑芝麻5g，生首乌9g；胃火盛，饮食格拒不入者，加黄连、栀子、竹茹等。3. 痰瘀互结治法：化痰软坚，活血化瘀。方药：二陈汤合血府逐瘀汤加减。陈皮10g，茯苓12g，柴胡10g，当归15g，桃仁6g，红花6g，川贝母12g，牛膝12g，枳壳9g，郁金15g,昆布15g，海藻15g，丹参9g，急性子15g。呕吐痰涎者，加莱菔

28、子15g，生姜汁2ml；气虚者，加党参、黄芪；血瘀甚者，可酌加水蛭、虻虫、土鳖虫等。4. 气虚阳微治法：温补脾肾，益气回阳。方药：桂枝人参汤合当归补血汤加减。党参12g，白芍10g，桂枝9g，黄芪15g，白术15g，茯苓18g，陈皮15g，半夏15g，砂仁6g，甘草6g,大枣5枚，生姜3片。呕吐痰涎，嗳气不止者，加旋复花、代赭石、韭汁；肢体浮肿，便溏者加附子、肉桂、干姜。辨证加减：（1）胸膈满闷较重者，加全瓜蒌、陈皮。（2）口干咽燥甚者，加麦冬、玄参、天花粉、白蜜等。（3）大便干结如羊粪者，加油当归、黑芝麻、生首乌。（4）呕吐痰涎较甚者，加菜籽、生姜汁，伴嗳气不止者，加旋复花、代赭石。（5）气

29、虚甚者，加大党参、黄芪用量。（6）症状、舌脉反应血瘀甚者，酌加水蛭、虻虫、土鳖虫。中成药及院内制剂治疗：（1）管食通丸（院内制剂） 主要组成：山豆根、天南星、急性子、黄药子、半夏、沉香、三七、郁金。功能：化痰散结，理气活瘀。主治：中晚期食管癌证属痰气交阻、痰瘀互结者。每丸9克，口服，每次12丸，每日3次。（2）通道化噎丸（院内制剂） 主要组成：熟地黄、山药、茯苓、山茱萸、泽泻、牡丹皮、山豆根、天南星、半夏、沉香、三七、郁金。功能：养阴润燥，化痰散结，理气活瘀。主治：中晚期食管癌、贲门癌证属津亏热结、痰气瘀互结者。每丸9克，口服，每次12丸，每日3次。（3）华蟾素注射液 每天10-20ml，加入

30、生理盐水500ml中静脉点滴，10-14日为一疗程。（4）十二味抑瘤胶囊 院内制剂，功能：益气养血，活血化瘀，通络止痛。适用于肿瘤证属气血亏虚，瘀血内结型者。可作为食管癌放化疗的辅助治疗。主要并发症治疗：（1）食管癌梗阻的治疗： 我科特色药物为晴天丸，其药物组成：麝香、硇砂等,蜜调为丸，噙咽。开关散：牛黄1.5g，麝香1.5g，海南沉香9g，礞石9g，硇砂9g，火硝20g，硼砂20，冰片6g等，共研细粉，装瓶密封备用。每次1g含服，每日510次。 胃镜下球囊扩张。胃镜下微波治疗。加强营养支持治疗。（2）食管癌穿孔的治疗： 中药补瘘散：黄芪30g，白及30g，生乌贼骨30g，象皮15g，煅珍珠6

31、g，枯矾10g，马勃30g，麝香1g。 内镜下食管支架留置堵瘘术。 全身加强营养支持及抗炎等对症处理。（二）非药物疗法1. 气功治疗 我科自1993年引进“自控气功快速疗法”，针对性的用于恶性肿瘤的康复和治疗。该功法的基本特点是以中、西医理论为指导，有补有泄，辨证施功。2. 心理治疗 由具有高级职称的医务人员对病人进行“话疗”，与其谈心、交朋友，是施行依从性教育的重要手段。3. 音乐治疗 针对患者的症状开出音乐处方，可缓解患者的焦虑及抑郁状态，改善一般状况，增加生活勇气及治疗信心。 4. 艾灸治疗 选取大椎穴、双脾俞、胃俞、膈俞、肾俞9个穴位艾灸治疗915天一疗程，对各种原因导致的白细胞低下及

32、贫血的患者疗效明显。（三）西医治疗1. 手术治疗（1）适应症 病人年龄：男性在65岁以上，女性在60岁以上。心、肺、肝等主要脏器功能正常，常规检查未见远处转移的病人。（2）禁忌症 病人年龄大，主要脏器功能差，有明确的远处转移。2. 放射治疗（1）适应症 适用于各期食管癌的治疗。（2）禁忌症 病人患有严重慢性支气管肺炎、肺气肿，其他无绝对禁忌症。3. 化学治疗（1）适应症 不适宜手术和放疗的各期病人；晚期及广泛转移者骨髓及肝、肾、心、肺功能正常，能进半流质以上饮食；手术和放疗后的巩固治疗，或手术及放疗后复发转移者。（2）禁忌症 伴有严重并发症者，如食管出血、穿孔、严重感染等；主要脏器功能障碍；年

33、老体弱或恶液质者；骨髓功能低下，不符合化疗标准者；KS60，ZS3 者。（3）全身化疗方案选择：FD、FD+T、FD+HCPT。（4）局部化疗通过介入手段将化疗药物从动脉送入肿瘤病变部位，提高了病变部位化疗药物的浓度，对部分食管癌患者可取得较显著的疗效。（5）不良反应的处理化疗后出现的不良反应主要是指消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤、脱发等，参照肺癌一病处理。4. 内镜下治疗：包括球囊括张术、激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物、腔内热疗等，可以减轻或缓解食管癌梗阻的症状，对突入管腔内的肿瘤有治疗作用。5. 深部热疗 是目前肿瘤治疗中疗效较肯定的一种物理疗法。通过高频电磁波使组织加热达到能够

34、杀灭癌细胞的温度。适用于各期食管癌。6. 免疫治疗仪治疗 通过极高频声电波对人的免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节，全方位、多层次协同刺激免疫系统，以及与免疫相关的神经、内分泌、经络等系统的免疫调控点，强化人体的免疫功能。 7. 体内伽玛刀治疗 放射性粒子（I125）植入（体内伽玛刀）治疗是一种近距离放疗方法，适用于食管癌多发转移者。（四）精神调养和饮食宜忌饮食宜清淡，禁食辛辣食物，如洒、辣椒、胡椒、羊肉等，积极做好病人的心理疏导工作，解除心理障碍，保持良好的精神状态，积极配合治疗。五、疗效评定标准按实体瘤疗效评定标准执行。六、转归与预后 我国早期食管癌患者的术后5年生存率已达到90

35、以上，而晚期患者术后5年生存率仅10，因此，食管癌的预后虽与患者的一般情况、病理分型分期及综合治疗情况密切相关，但关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。少数早期食管癌患者可达到完全缓解，生存期较长，但大多数食管癌患者发现时已属中、晚期，虽经治疗大多数仍将死于肿瘤的转移、浸润及并发症。症状出现后未经治疗的患者多在一年内死亡。七、出院指导： 应保持心情舒畅，避免精神紧张及过分焦虑。术后第一年应每隔3个月复查胃镜或钡透、彩超等一次，此后每半年复查1次，如发现情况，则随时复查治疗。乳 腺 癌概述：乳腺癌是发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，是女性常见的恶性肿瘤之一。本病属中医“乳岩”、“乳疳”等病的范

36、畴。其主要病因病机为七情太过，肝气郁结；肝郁脾虚失运，气滞痰凝；年高体虚，冲任失调，日久致气滞血瘀，经络阻塞，结于乳房而成。临床表现为乳房肿块，疼痛，乳头溢液或为血性，乳头缩陷，皮肤粘连以及腋下或锁骨上淋巴结因转移而肿大等。一、诊断标准（一）中医诊断、辨证标准1. 病名诊断：本病属中医“乳岩”、“乳疳”等病的范畴。2. 证候诊断：（1） 肝郁气滞 主症：乳房结块，皮色如常，质地坚硬，精神抑郁，胸闷不适，舌苔薄白，脉弦缓或弦滑。（2）痰瘀互结 主症：乳房结块，皮色青紫，形体多肥，面色晦暗，舌质紫黯或淡暗，有瘀斑，苔厚而白，脉弦而滑。（3）冲任不调 主症：乳房肿块坚硬，伴有月经不调，婚后未生育或生

37、育过多，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。（4）热毒蕴结 主症：岩肿溃烂，血水淋漓，臭秽不堪，色紫剧痛，舌质红，苔黄，脉弦数。（5）气血两虚主症：晚期乳岩，破溃外翻如菜花，不断渗流血水，疼痛难忍，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。（二）西医诊断标准1. 诊断依据临床症状或体征 肿块：乳癌多为单个，极为少见同一乳房内多个病灶者，肿块形态差异较大，一般为形态不规则，边缘不清晰，质地较硬，固定或活动度较小。 乳头溢液：乳头溢液有多种原因，其中乳癌约占17%,乳头溢液为乳癌唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。溢液的性质可为血性、浆血性、黄色水样、乳汁样。 乳头改变：可见双侧乳头不在同一水平面上，乳头扁平、回缩、凹陷、

38、乳头糜烂等。乳房皮肤改变：乳癌表面皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关，肿瘤小、部位深，皮肤多无变化，肿瘤大、部位浅、较早与皮肤粘连，使皮肤呈现凹陷，成“酒窝征”。若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样变，已属晚期表现。区域淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结肿大可为单个或多个，初期活动，其后可融合或与周围组织粘连，病情发展，同侧锁骨上淋巴结肿大，也有极少数乳腺癌患者仅表现腋窝淋巴结肿大而摸不到乳腺肿块。检查项目 全面的体格检查 可疑肿块且难以临床定性者作乳腺钼靶照片 肿块经皮细针或粗针抽吸活检 穿刺活检不能定性或虽为阳性但临床有怀疑者作区段切除活检（或术中快速冰冻切片检查） 肿瘤标记物检测：C

39、A15-3、CEA 三大常规：血常规（包括血型、出凝血时间）、尿常规、大便常规 血清学检查：肝肾功能、AKP、脂糖三项、电解质三项、Anti-HIV 影像学检查：胸、腹部CT、脑CT、骨扫描等 心电图 标本作ER、PR及CerbB-2检测参考检查项目 乳腺CT扫描：适用于“隐匿型乳腺癌” MRI：适用于晚期患者二、诊治流程：（图附后）三、鉴别诊断：本病需要与乳腺增生、乳腺纤维瘤鉴别。四、入院指征：具有典型的临床症状，经影像学检查高度可疑或经细胞病理学检查确诊者。五、治疗（一）辨证论治1. 分型论治 (1) 肝郁气滞 治法：疏肝解郁，化痰散结。 方药：逍遥散加减。柴胡10g，白术10g，薄荷10

40、g，陈皮10g，当归10g白芍20g，、茯苓20g，制香附15g，金铃子15g，甘草10g，瓜蒌30g，夏枯草30g，山慈菇30g。 (2) 痰瘀互结 治法：化痰散瘀，消肿散结。 方药：二陈汤合血府逐瘀汤加减。陈皮10g，茯苓12g，柴胡10g，当归15g，桃仁6g，红花6g，川贝母12g，牛膝12g，枳壳9g，郁金15g, 穿山甲10g，桃仁15g ，乳香10g，没药10g，白花蛇舌草30g，山慈菇10g。 (3) 冲任不调 治法：调摄冲任，软坚散结。 方药：二至丸和二仙汤加减。女贞子30g，旱莲草20g，仙茅10g ，仙灵脾10g， 当归10g，菟丝子20g，黄柏15g，知母15g ，生地

41、20g，鹿角胶15g，甘草10g，夏枯草30g，山慈菇15g。 (4) 热毒蕴结 治法：清热解毒，化淤消肿。 方药：仙方活命饮加减。金银花30g，当归20g，贝母10g，白芷9g，皂刺15g，山甲6g，天花粉20g，乳香10g，没药10g， 桃仁10g，生甘草10g，夏枯草30g。 （5） 气血两虚 治法：调补气血。 方药：八珍汤加减。党参15g，白术15g ，茯苓15g，当归20g，川芎9g，熟地15g，白芍20g，仙鹤草30g，生甘草15g，黄芪20g，陈皮6g。2. 分期论治 (1) 术前 治疗方法：顾护正气，益肾健脾，疏肝解郁。 方药：六味地黄丸合逍遥散加减。 (2) 术后 治疗方法：

42、补益气血。 方药：十全大补汤加减。 (3) 放疗期间 治疗方法：滋阴潜阳，清心养肝。 方药：大补阴丸合黄连阿胶堂加减，天王补心丹加减，生脉饮加减。 (4) 化疗期间 热毒甚者：清血热，解毒邪。 清营汤加沙参麦冬汤。 血象下降明显者：补气血，益肝肾。四物汤加二至丸或当归补血汤加二仙汤。 恶逆呕吐明显者：降逆止呕。 温胆汤、旋覆代赭汤。3. 兼症论治选药 （1）乳房疼痛甚者加王不留行、路路通。 （2）烦躁易怒，口苦者加丹皮、栀子、龙胆草。 （3）心烦不眠者加茯神、远志、珍珠母。 （4） 流脓恶臭者加薏苡仁、仙鹤草。 （5）红肿溃烂者加草河车、凤尾草、鹿衔草、蒲公英、紫草、醒消丸。 （6）阴虚者加天

43、麦冬、沙参、鳖甲。 （7）出血不止者加阿胶、地榆炭、参三七。 （8）脾虚纳差者加党参、白术、怀山药。 （9）肾虚较甚者加熟地、山萸肉。4. 中成药及院内制剂凋瘤丸，十二味抑瘤胶囊，参芪扶正注射液、生脉注射液，艾迪注射液，康莱特注射液，鸦胆子乳注射液等。5. 外治法消瘤止痛膏（院内制剂）外敷局部肿块；鲜蟾皮外敷局部肿块。溃破后用海浮散干掺，外敷藤黄膏。6. 单验方 （1）当归、夏枯草各45g，橘核12g，白芷、僵蚕各6g，丹参15g，每日1剂，煎2次分服。 （2）鲜天门冬3090g，榨汁内服，每日3剂。 （3）山慈菇、露蜂房各15g，雄黄6g，现分别研末，和匀共研，每服1.5g，1日2次（装胶囊

44、内服）。7. 针灸疗法乳腺癌常取：乳根、肩井、檀中、三阴交，根据具体病症，可增补穴位和采用补泻手法，每日1次。六、疗效标准：按实体瘤疗效评定标准执行七、出院指征（一）达临床治愈或好转标准者。（二）完成中药抗癌治疗计划者，或用药化疗一周期，且不良反应已纠正者。 八、出院指导：术后化疗后定期复查上腹部彩超、胸部CT、骨扫描、等指标；调畅情志，避免过度肥胖，注意中医调摄。肝 癌概述：肝癌是指原发于肝脏细胞和胆管细胞的恶性肿瘤，又称原发性肝癌。中医古代文献中无系统论述，但多种病证如“症瘕”、“积聚”、“痞满”、“肥气”、“臌胀”、“黄疸”、“癖黄”、“伏梁”等都有类似于肝癌的描述，目前我们多以“肝积”

45、名之。一、 诊断依据：（一）症状表现及病史：1. 症状表现：肝癌早期症状颇不典型，主要为消化道表现，如上腹部不适、腹胀、纳呆、乏力，时有腹痛胁痛等，如进行性肝肿大，应考虑有肝癌的可能。晚期症状则多种多样，其中以肝区疼痛为主，可伴有腹胀、纳差、呃逆、腹泻、发热、消瘦、乏力、鼻衄、齿衄、皮下瘀斑等。2. 病史：长期慢性乙肝、丙肝，肝硬化病史或长期大量饮酒史。（二）合理检查：1. 体征：肝肿大、质地坚硬、伴或不伴结节、压痛明显，腹水，黄疸，脾肿大及肝硬化表现为肝癌的5大体征。其中黄疸、腹水、恶病质、锁骨上淋巴结肿大及其他远处转移灶的出现是肝癌晚期的表现。2. 实验室检查：免疫学检查：a.甲种胎儿球蛋

46、白(AFP)对肝癌的诊断特异性较强，AFP>400ugL，持续4周，在除外妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝炎的情况下或AFP在200400ugL之间，持续8周，结合肝脏定位检查，即可做出肝癌的诊断。b癌胚抗原(CEA)肝癌病人可轻度增高，但无特异性。 酶学检查：总的来看特异性不强，但对诊断有参考价值，并可作疗效和预后的观察指标。a血清-谷氨酰转肽酶(-GT)约90的原发性或转移性肝癌患者中，呈中度或高度升高。b碱性磷酸酶(AKP)约半数病人可升高。c-脱羧凝血酶原(DCP)约67的病人为阳性。d-L-岩藻糖苷酶(AFU)对肝细胞癌的特异性为909，敏感性为76。 肝功能：不是特异性诊断

47、指标，为疗效观察、预后及手术指标。3. 影像学检查： B超：为首选检查手段，准确率达82.887.5，可确定肿块部位、性质及播散转移情况。其表现多为肿物回声减低，且相对均匀，周围可见低回声晕环，如肿瘤内部出现脂肪病变、出血、坏死、间质纤维病变等，均可导致回声不均匀。另外由于肝癌主要由肝动脉供血，故彩色多普勒超声扫描有一定的特征性表现，约79可探测到输入及输出血管。 CT检查：平扫多为低密度影，少数肝实质等密度，边界欠锐利，偶见周围低密度晕环；对诊断不清者，可做增强扫描，增强后早期(动脉期)，肿瘤呈高密度，2030秒后，即静脉期则呈低密度表现。放射性核素检查：表现为放射性缺损，因其空间分辨率差，

48、多用于肝癌与肝血管瘤的鉴别诊断。 磁共振成像技术(MRI)：作为以上3种检查的一种补充手段。 选择性肝动脉造影：为有创伤性检查，目前仅在一些AFP，阳性的病人，且B超和CT又未能清楚显示肝内病灶时才考虑用。4. 细胞学检查：可通过细针穿刺或腹水脱落细胞学检查取得。5. 病理诊断：可通过肝穿、剖腹探查、转移灶活检等手段，取得病理组织做出诊断。其病理组织学分型有3种：即肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性(肝细胞、胆管细胞)癌，其中最多见肝细胞肝癌，占7095。 大体分型：巨块型；结节型；弥漫型；小癌型：单个癌结节直径3cm，或相邻2个癌结节直径之和直径3cm者均属此型，小癌边界清楚，常有明显包膜。6.

49、 分期诊断：国内肝癌临床分为“三期”、“三型”。期：无明确肝癌症状和体征。 期：超过期标准而无期证据。 期：有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。 单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现。 硬化型：有明显肝硬化的临床表现和化验指标支持。炎症型：病情发展快，伴持续性癌性高热或ALT持续升高1倍以上。二、诊治流程（图附后）三、鉴别诊断：1 肝血管瘤：临床多见，为肝脏的良性肿瘤，发展缓慢，无明显临床表现，多在体检时发现，不影响肝功能，AFP正常，必要时可行核素血池扫描与肝癌鉴别。2 肝囊肿：为先天性肝脏良性瘤，多与肾囊肿伴发，可单发亦可多发，发展缓慢，患者一般情况良好，多于体检时发现。肝功及AFP正

50、常，B超检查多可明确诊断。3 肝转移癌：患者常有胃、肠、胰腺、乳腺、肺等部位的原发癌或恶性黑色素瘤病史，一般情况较差，B超见肝内多个大小不等的结节，AFP可轻度增高。四、辨证论治：1. 辨证要点：(1) 辨清标本，缓急有度：一般而言病因为本，证候为标，但在肝癌的发生、发展过程中，在疾病的不同阶段，表现出不同的病症，因而标本可以互相转化。治疗时多为标本兼顾，但要注意主次有序，缓急分明。(2) 辨证候：证候辨析，对肝癌患者尤为重要。其证候大致可以分成以下几类：a表现为消化道的症状，如上腹饱胀、胃纳减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等。b与肝癌肿块发展相关的症状，如上腹肿块、肝脏肿大、黄疸等。c疼痛的症状

51、，包括肝区疼痛，腰背疼痛，右肩部疼痛等。d全身性的症状，如消瘦乏力、恶寒、发热等。第一类消化方面的症状和第四类某些全身症状，每与脾胃虚弱、运化失常有关。(3) 辨腹胀：腹胀之症是肝癌的常见症状，临床中要注意分清是气胀、水胀或为臌胀，一般气胀时消时长，呃逆，腹部叩之如鼓，治当健脾理气；水胀则缓慢增长，持续难消，腹如舟状，治以通利二便为主兼温阳益气；臌胀则多伴疼痛，固定不移，影响进食，治以软坚散结。(4) 辨清血瘀与出血的关系：瘀血是肝癌发病的病理基础，而出血是晚期肝癌病变过程的临床证候，因此临床中应分清血瘀与出血的关系，才能灵活用药。一般而言，早期无出血倾向时可选活血化瘀之品。晚期多在瘀重的同时

52、有出血倾向，此时应以止血化瘀为则。2. 临证思路：(1) 健脾开胃应贯穿始终：“见肝实脾”乃中医古训，在肝癌治疗中尤其重要，不可仅见邪实之象而过于攻伐。脾气虚轻则加炒白术、茯苓、生薏苡仁，重则加人参、党参、黄芪、太子参、山药等。胃纳差以消导为主，加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、砂仁等。(2) 调理气机为先：肝主疏泄，具有调节人体气机的作用，脾乃中土，为气机升降之枢纽，故治肝癌以调理气机为先，气行则血行瘀化，气行则水行湿化，用药当选香附、柴胡、川芎、郁金、陈皮、木香、枳实、厚朴、沉香、大腹皮等。(3) 清热解毒用之适量：肝癌中期，多见化热之象，且病情发展较速，加之“癌”及“毒”的认识，故清热解毒法为

53、多数医家所采用，选药栀子、半边莲、墓头回、鸦胆子、半支莲、龙葵、白花蛇舌草、苦参、大黄、石见穿、黄柏、八角莲、杠板归、茵陈、蟾皮等。但用之要适时适量。不可过于苦寒，反败其胃，加速病情。(4) 注重佐以消导：临床中肝癌患者往往表现出脾虚食滞的病理变化，配合消食导滞，胃口得开，乃进一步治疗的前提。(5) 晚期慎用活血逐瘀药：多数医家均主张晚期肝癌不宜用活血重剂，如三棱、水蛭、穿山甲、皂角刺等，用之则易造成消化道出血或肿瘤破裂出血。3. 治疗大法： 针对肝癌的临床特点，常以健脾疏肝，祛湿化瘀，清热解毒，消导为治疗大法。4. 分型论治：(1) 气滞血瘀证： 症状：两胁胀满作痛，或胁下有症块，脘腹胀满、暖气泛酸、恶心纳呆，大便失调，舌质黯，或舌质红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。 治法：疏肝理气，活血化瘀。 方药：逍遥散合膈下逐瘀汤加减。 柴胡9g，当归12g，赤芍、白芍各30g，桃仁10g，郁金15g，香附10g，夏枯草30g，焦白术15g，猪苓、茯苓各20g，干蟾皮8g。(2) 湿热瘀毒证：症状：胁下症块，痛如锥刺，脘腹胀满或腹大如鼓，肌肤黄疸，口苦咽干，大便不调，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑而数。 治法：清热利湿，活血解毒。 方药：龙胆泻肝汤合膈下逐瘀汤加减。 龙胆草10g，栀子6g，当归1