施工自检表格

1、路 线 主 点 桩 测 量 报 表施工单位： 施原表1监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间桩 号设计坐标实测坐标差 值地面高程备 注XYXYXY设计实测差值施 工 放 线 测 量 记 录 表承包单位： 施原表2监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间测点桩号设计坐标实测坐标计算距离（mm）计算角度（度分秒）计算水平度盘读数（度分秒）距离读数（mm）竖盘读数（度分秒）实测距离（mm）实测水平度盘读数（度分秒）XYXY计算数据测站点坐标X= Y=对点观测数据斜距离 D=测距仪型 号草 图后观点坐标X= Y=竖直度盘 D=距离中心 AB实测水平距离 AB=水平度盘 J=承

2、包人： 日期： 监理工程师： 日期：水 准 点 测 量 报 表承包单位： 施原表3监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间 水准点编号设计高程实测高程偏 差水准点编号设计高程实测高程偏 差承 包 人： 日期：监理工程师： 日期：施工增加水准点测量报表承包单位： 施原表4监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间日 期施工水准点BM引用设计时水准点BMM（KM）或n（个） 容（mm） 测（mm）水准仪型 号水准尺说明编号位置高程编号位置高程1、L及n为BM测站数差或附合差为实测的合差或附合差自检意见监理意见承包人： 日期： 监理工程师： 日期：水 准 测 量 记 录承包单位

3、： 施原表5监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位测量时间测 量 点水 准 尺 读 数仪器高标 高备 注后 视前 视 闭合差： 允许误差：承包人： 日期：监理工程师： 日期：清 理 与 挖 除 检 查 表施工单位： 施原表6监理单位： 编号：项目名称单位工程名称范围检 查 项 目检 查 结 果铲 除 草 皮挖 树 根拆 除 旧 路 面回 填 与 压 实自检意见及签名监理意见及签名施工员工地主管日期处理软土地施工记录表（挖除换填抛石挤淤）承包单位： 施原表7监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间检查项目检查结果软土挖除抛石挤淤回填压实 意见：记 录 员： 复 核： 日期：施工

4、负责人： 监理员： 日期：软基沉降观测记录施工单位： 施原表8监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称观测日期和时间标尺与孔口间距离天气测头长度（侧头绕线至卷尺零点间距离）基点高程侧点号标尺读数（mm）测 点至孔口距 离（mm）测 点高 程（mm）前 次测 点高 程（mm）测 点沉 降（mm）测 点间 距（mm）测 点间 压缩 量（mm）备 注12平均孔口测点1测点2测点3测点4测点5测点6测点7测点8测点9测点10测点11测点12测点13测点14测点15测点16观 测记 录监理工程师路基施工原始记录 工程名称： 施工单位： 施原表9监理单位： 编号：工 班 别单 位土 方石 方土石混填完

5、成工程 量土 方石 方含 水 量湿 容 量干 容 量压 实 度压 实 厚 度压实机具及碾压遍数天气及气温宽 度起 讫 桩 号施工负责人： 质检员： 日 期：监 理 员： 日 期：压实度合格率自（抽）检汇总表工程名称： 施工单位： 施原表10监理单位： 编号：取样桩号层 厚（厘米）距 设 计项面高度（米）点数（个）最大值（%）最小值（%）压实度评定值（%）压实标准（%）合格率（%）备 注制表复核日期注：本表作路基、路面工程项目压实度指标检查用，并作该分项工程质量检验评定压实度质量指标依据。压 实 度 检 查 记 录（核 子 仪 法）工程名称： 监理单位： 施工单位： 检查日期： 检查桩号： 土场

6、位置： 最大干容量： （g/cm3） 最佳含水量： （%） 施原表11 编号：测点位置及检测深度（cm）测 点 记 录备 注湿容量（g/cm3）含水量（%）干容量（g/cm3）压实度（%）平 均 值平 均 值平 均 值记 录： 复核： 监理员： 水泥、石灰稳定基层施工记录工程名称： 施工单位： 施原表12监理单位： 施工日期： 编号：工班别一二三施工起讫桩号工班产量（m2）材料配合比混合料含水量（%）碎石/矿渣用量（m3）水泥/石灰用量（kg）拌合及运输方法摊铺方法/松铺厚（cm）压路机型号及碾压遍数自加水湿拌至压实成型平均时间（分钟）天气及气温 平整度：最大值/一般值（mm）试件编号材料计量

7、方法养生方法竣工外观简述测量员签名工班长签名施工负责人： 质检员： 监理员：培路肩及中央分隔带回填土施工记录表承包单位： 施原表13监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度（mm）3横坡度（%）4纵断高程（mm）5顺直度（mm）6相邻两板高差（mm）7宽度（mm）意见：记 录 员： 复核： 日期：施工负责人： 监理： 日期：路肩加固及栏水带施工记录表承包单位： 施原表14监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度（mm）3横 坡（

8、%）4宽 度（mm）5顺直度（mm）6项面高程（mm）7砂浆强度（MPa）意见：记 录 员： 复核： 日期：施工负责人： 监理： 日期：挖孔桩施工记录表承包单位： 施原表15监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间墩台号桩径（mm）项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1混凝土强度(MPa)2桩位(m)群 桩排架桩3倾斜度（%）直 桩斜 桩4钢筋骨架底面高程（mm）意见：记 录 员： 复核： 日期：施工负责人： 监理： 日期：钻孔桩桩位放样记录承包单位： 施原表16监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称范围墩（台） 号桩号桩径施工水位施工控制水位实测水位护 筒类型

9、：直径筒项标高：埋深：中心位置X设计实测偏差允许值：实测值：Y设计实测偏差允许值：实测值：中心地面高程设计实测偏差钻机类型/编号钻头尺寸护筒底面地质情况控制桩位置及坐标图示备 注自检意见及签名监理意见及签名主 管填 表日期钻 孔 记 录 表施工单位： 施原表17监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称墩(台)号桩编号桩 径（cm）开钻日期年 月 日护筒长度护筒顶标高（m）护筒埋置深度（m）钻头形式和直径（m）钻头重量（kg）上班交班时进尺（m）本班进尺（m）累计进尺（m）由 月 日 时 分至 月 日 时 分起 止 时 间共计（h）工作项目冲程（m）冲击次数（次/分）钻进深度（m）检孔深度（

10、m）孔底标高（m）孔内水位（m）地质情况泥浆比重备 注hminhmin本 次累 计时 间统 计纯钻时间辅 助 生 产 时 间（小时）非 生 产 时 间（小时）取碴检孔检查钻真接换钢丝 绳投石投土小计孔内事故机械事故待料停电小时合计监理意见及签字主 管填 表水下砼灌注记录表施工单位： 施原表19监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称区域灌注日期： 年 月 日墩（台）号桩位编号桩径（m）设计孔底标高（m）灌注前孔底标高（m）护筒顶标高(m)钢筋骨架底标高混凝土标高（m）混凝土标号水泥标号水灰比塌落度（mm）每盘混凝土数量（m3）计算混凝土数量（m3）实灌混凝土数量（m3）应灌混凝土厚度（m）

11、配合比水泥、砂、砾石、水、外掺剂总盘数时 间总孔深A（m）基准面到混凝土顶面高度B（m）混凝土浇注厚度（m）导管总长（m）基准面至导管顶面高度（m）导管埋深（m）重要记录123=1-2456=4-（2+5）监理意见及签名：主 管填 表日 期钻孔桩成桩检查记录表施工单位： 施原表20监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称桩位编号浇注桩顶高程（m）成桩顶高程（m）桩 心坐 标X设计实测偏差允许值：实测值：Y设计实测偏差允许值：实测值：桩头直径（cm）设计实测偏差允许值：实测值：桩头凿除高度（cm）接桩长度（cm）最小保护层（cm）有无露筋及处理方法混凝土外观检查图 示备 注自检意见及签名监理

12、意见及签名主 管填 表日 期墩、台施工放样检查记录表施工单位： 施原表21监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称墩（台）号轴线偏位（m）横轴允许值(mm)左端右端纵轴前端后端平面尺寸（cm）长允许值(mm)设计值实测值实测偏差(mm)宽地面标高（m）左前中心右前左后右后图 标备 注自检意见及签名监理意见及签名主 管填 表基坑检查记录表施工单位： 施原表22监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称墩（台）号施工日期由 年 月 日至 月 日开挖方式地下水位标高排水措施支撑及围堰坡 率轴线偏位（mm）横轴允许偏差(mm)左端右端纵轴前端后端基底标高偏差（cm）允许偏差(mm)左前中心右前左

13、后右后平面尺寸（cm）长允许偏差(mm)设计值实测值实测偏差(mm)宽基底压实度基底地质，是否与设计一致，地质承载力变化情况及处理意见备 注自检意见及签名监理意见及签名主 管填 表地基处理检查记录表施工单位： 施原表23监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称施工单位施工日期开 始结 束处理方式级配或含量处理范围（cm）长度宽度厚度分层厚度（cm）松铺压实底层高程偏差（cm）允许值左前左后右前右后密 实度 或强 度项目试 样 密 度 或 强 度合格率(%)第一层第二层第三层第四层第五层顶面高程偏差（mm）允许值左前左后右前右后备 注自检意见及签名监理意见及签名主 管填 表日 期现浇混凝土模

14、板安装检查表施工单位： 施原表24监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称部位相邻两板表面高差（m）允许值检测点数最大值合格率(%)表面平整度允许值检测点数最大值合格率(%)轴线偏位（mm）允许误差横轴左端横轴右端纵轴前端纵轴后端模内尺寸偏差（mm）长允许值实测值宽允许值实测值高程偏差（测模板上标线）（mm）允许值实测值垂直度或坡度允许值允许值预埋件位置是否准确接缝情况支撑稳定情况备 注自检意见及签名监理意见及签名主管填表日期钢筋检查记录表施工单位： 施原表25监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名 称施工部位检 查 项 目规定值或允许偏差检 查 点 数合格点数合格率平均偏差受力钢筋加

15、工后沿构件方向全长各部分尺 寸偏 差弯起钢筋箍筋、螺旋筋钢筋 层距受力钢筋间距箍筋 螺旋筋间距保护层厚度焊接预埋件位置受力筋型号、根数符合设计不符合设计符合设计不符合设计受力筋接头形式规定长度实测最小长度质量受力区最大比例(%)受力区最大比例(%)去锈情况钢筋（网）在模板内固定情况备 注填表说明：钢筋检查如不合格，必须更换或调整，更调或调整后另行检查填表。自检意见及签名监理意见及签名主管填表日期混凝土施工检查记录表承包单位： 施原表26监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间施工时间开始结 束施工气温最高最 低混凝土标号拌和方式运输方式振捣方式水泥品种及标号水泥用量（Kg/m3）施

16、工配合比水灰比外加剂名 称掺入量实测坍落度（mm）留取试样组数123平均编号施工间断记 录备 注自检意见及 签 名监理意见及 签 名主 管填 表日 期混凝土系梁检查记录表承包单位： 施原表27监理单位： 编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1234蜂窝、麻面、露筋等质量缺陷及其处理情况记录备 注自检意见及签名监理意见及签名主 管填 表日 期混凝土墩、台帽检查记录表施工单位： 施原表29监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称墩台编号施工日期开始结束轴线偏位（mm）允许误差横轴左端横轴右端纵轴前端纵轴后端断面尺寸偏差（mm）长度允许值实测

17、值宽度允许值实测值顶面（支座）高程偏差（mm）允许值支座编号实测值支座编号实测值蜂窝、麻面、露筋等质量缺陷及其处理情况记录备 注自检意见和签名监理意见和签名主管填表日期预制构件底座检查记录表施工单位： 施原表30监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名 称底座编号底座类型面层底层底层处理材料级配压实度混凝土面层标号配合比断面尺寸（cm）长宽高结构尺寸（cm）混凝土面层混凝土底层表面水平测量点数最大高度（mm）平均高差（mm）图 示备 注自检意见和签名监理意见和签名主管填表日期预制构件模板安装检查记录表施工单位： 施原表31监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称构件名称及编号相邻两板表面

18、高差(mm)允许值实测值表面平整度（mm）允许值实测值模内尺寸偏差（mm）允许值允许值实测值允许值允许值实测值允许值允许值实测值锚具、连接板等预埋件位置是否准确模板刚度是否满足施工需要接缝宽度及处理情况支撑稳定情况备 注自检意见及签名监理意见及签名主管填表日期预应力管道检查表施工单位： 施原表32监理单位： 编号：项目名称合同段单项工程名称范围桥（板）号管道位置是否准确左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面弯起点任抽点任轴点管道线型园滑情况管道固定情况锚具规格质量及固定情况锚具垫板与孔道垂直情况备 注自检意见及签名监理意见及签名主管填表日期预 应 力 张 拉 记 录 表（甲）施工单位： 施原表33监理单位： 编号：项目