危重症肠内营养支持

1、关注危重儿童肠内营养关注危重儿童肠内营养纽太特提供肠内营养治疗安徽省立医院儿科 潘家华概述概述 指患儿经口摄取营养不能满足需求； 通过导管直接到胃或小肠的营养途径 。概述概述 只要肠道存在功能功能，不论程度如何都应充分利用充分利用； 肠外与肠内营养可同时可同时进行，这样可减少肠道外营养的并发症； 我国肠道营养的配方较少配方较少，远不能满足临床需求； 各种营养素在不同疾病状态下的需求与功效需求与功效等尚需不断深入研究。概述概述 308例住院危重患儿例住院危重患儿营养风险及营养不良检出情况 n（%） 疾病种类疾病种类 n 营养风险营养风险 营养不良营养不良呼吸系统疾病 107 59(55.14)

2、32(29.91)神经系统疾病 89 40(44.94) 26(29.21)消化道疾病 20 17(85.00) 10(50.00)手足口病及其他 92 50(54.35) 31(33.70)合合 计计 166(53.90) 99(32.14)慢性腹泻儿童的肠道营养特点慢性腹泻儿童的肠道营养特点慢性腹泻是引起婴幼儿营养不良的最常见原因；持续性腹泻易致慢性胃肠炎，容易产生对正常形态的蛋白质不耐受蛋白质不耐受的情况，进一步加重儿童营养不良。对食物抗原的敏感性增加对食物抗原的敏感性增加（如：对牛奶蛋白不耐受）（如：对牛奶蛋白不耐受）慢性腹泻小肠粘膜结构与功能异常小肠持续性或反复感染慢性胃肠炎amad

3、i, et al. journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2002; 34:s54s56营养不良营养不良危急症患儿的机体与肠道特点危急症患儿的机体与肠道特点龚四堂.实用儿科临床杂志. 2007; 2(7): 484-486曾其毅. 中国小儿急救医学. 2006; 13(2): 97-99危急症患儿高代谢状态根据患儿消化道功能情况提倡早期予肠内营养肠道应激反应肠道粘膜功能障碍细菌、内毒素入侵发生sirs等，加重机体功能紊乱肠内营养 一 维护肠屏障功能完整性，减轻应激状态下肠粘膜萎缩、降低肠道通透性、改善粘膜的免疫功能有消化系统疾

4、病患儿的肠道耐受性较差有消化系统疾病患儿的肠道耐受性较差 消化系统疾病患儿：消化系统疾病患儿：对蛋白质、长链脂肪酸(lcts)和碳水化合物组成的复合配方耐受性差；对水解蛋白水解蛋白或多肽多肽、多聚葡萄糖和中链脂肪酸中链脂肪酸( (mctsmcts) )的配方耐受性好。龚四堂.实用儿科临床杂志. 2007; 2(7): 484-486肠内营养的优点肠内营养的优点 简单、方便、安全、成本低； 营养成分更加多样、维持水电解质平衡； 营养途径更符合生理过程，能维持消化功能，防止黏膜萎缩，减少细菌异位； 胃肠道激素分泌会有效预防应激性胃肠道出血； 刺激胰腺和胆汁的分泌，促进肠道功能恢复和肠道免疫物质分泌

5、； 避免肠外营养所致肝脏并发症，减少感染和血栓形成。肠内营养方法肠内营养方法经口喂养、经鼻和经口胃管喂养- 3个月内；鼻空肠管-出现胃食管反流、误吸、呕吐及胃排空延迟 选择；胃造瘘管、空肠造瘘管；经鼻胃管喂养：使通气减少，气道阻力和呼吸功增加，易导致周期性呼吸和呼吸暂停的发生；经幽门管喂养：肠道不耐受的发生率显著增高、操作复杂、费用高，目前不推荐使用；经口喂养或经口胃管喂养是最好的营养途径。经口喂养或经口胃管喂养是最好的营养途径。适应证适应证 早产儿或低体质量新生儿新生儿 -取决于其胎龄、出生体质量和健康状况，胎龄胎龄 32周新生儿，或周新生儿，或1200g1200g，或吸吮或吸吮和吞咽困难和

6、吞咽困难； 心肺疾病； 消化系统疾病； 危重病危重病和手术后营养不良； 肾脏疾病； 神经系统疾病或损伤。早产儿早产儿en-早期微量喂养早期微量喂养肠内营养对早产儿胃肠道的结构和功能的完整性非常重要；提高新生儿喂养耐受性；促进肠蠕动和胆红素在粪便中排泄，减少黄疸光疗机会；低血糖发生率减少，并减少生理性体重的下降；并不增加坏死性小肠结肠炎的发病率；中国新生儿营养支持临床应用指南推荐的喂养量为520 ml/(kg. d)，维持510 d。非营养性吸吮非营养性吸吮(nns)定义：采用全静脉营养或经胃管喂养，对消化系统局部或全部功能刺激的减少而出现早产儿胃肠道废用性萎缩，吸吮及吞咽功能的消失或减弱；机理

7、：非营养性吸吮的训练通过刺激口腔内的感觉神经纤维，兴奋迷走神经，刺激不能进食的早产儿胃泌素、胃动素的分泌，改善胃运动协调性，减少胃电-机械分离现象，促进吸吮反射及胃肠功能的成熟；方法：在每次间断经口胃管喂养前、喂养中给予早产儿吸吮无孔橡皮奶头10 min，78次/24 h，吸吮期限2周；意义：有助于早产儿从静脉营养过渡到胃肠营养，缩短胃管喂养到经口喂养的时间，减少喂养不耐受等并发症的发生。营养量的需求营养量的需求早产适于胎龄儿：按 15g/d体质量增长，需要 439. 32543. 92 kj/(kgd)；小于胎龄儿则需要 543. 92627. 60 kj/(kgd) ；婴幼儿和年长儿：摄入

8、推荐量 (rda)是根据健康儿童需要量制订，导管喂养患儿多伴营养不良和相对活动量减少，热量和营养素需求要相应调整；危重病患儿：其基础代谢增加，生长受抑制和身体活动减少，总热量需求相对较健康儿童低，根据患儿基本能量消耗和受损伤程度等因素计算；标准配方质量浓度是 276. 14 kj/100 ml，高质量浓度 334. 72 kj/100ml。方式方式 方式：推注法、持续输注法与间断输注法，如果患儿耐受性良好的话，首选推注法，有利于提高胃肠道正常生理反射、胆囊 排空、胃肠激素分泌，增加胃对容量负荷的调节能力； 分次营养：将 36 h的量 30120 min注入； 持续喂养：适用于短肠综合征、严重胃

9、食管反流病及不能耐受分次喂养者； 重症监护患儿持续营养较分次营养耐受性好，12 ml /(kgh) 。胃内残留的处理胃内残留的处理 早产儿分次营养：残奶量超过应喂量的14者，要减少饲人量，残奶量超过应喂量的12者，应停喂12次； 在婴儿分次营养：其胃内残留量小于每次喂养量50%，则可增加营养量 20% 30%； 持续营养时，评估较困难，粗略估计胃内残留 32周的喂养不耐受早产儿，35 mg/(kgd)静脉点滴有一定效果； -吗丁啉：是一种外周多巴胺受体拮抗剂，有增加食道下端括约肌的力量，促进胃排 空； -莫沙必利：选择性作用胆碱能神经节后纤维的5-羟色胺（5-ht4）受体激动剂，促进 乙酰胆碱

10、的释放，强力促胃动力，无多巴胺d2受体阻滞活性的不良反应；灌肠增强肠道运动：排便不畅既是喂养不耐受表现之一，又加重喂养不耐受、延长其 持续时间，刺激排便能激发排便反射、促进结肠动力成熟及胃排空、畅通排泄途径等 因素有关，可以选用温盐水或甘油,每天12次。微生态制剂微生态制剂?能量：能量：67千卡千卡 (280千焦千焦)/100毫升毫升 婴儿能量需求： 能量的需求大约是每天105-115千卡/千克体重 水的需求是每天150毫升/千克体重 婴儿配方每天应提供大约66千卡/100毫升的能量纽太特纽太特充足的能量提供充足的能量提供纽太特中蛋白质含量与来源纽太特中蛋白质含量与来源 为满足患儿对蛋白质需求

11、增加的要求，纽太特的蛋白质为满足患儿对蛋白质需求增加的要求，纽太特的蛋白质水平比标准婴儿配方略微高一些；水平比标准婴儿配方略微高一些； 纽太特的蛋白质来源于酶解的纽太特的蛋白质来源于酶解的深度水解乳清蛋白深度水解乳清蛋白；包含： 15-20% 游离氨基酸；80-85% 短肽链。平均每个肽链长度中含4.5个氨基酸蛋白质水解片段蛋白质水解片段完整牛奶蛋白完整牛奶蛋白部分水解蛋部分水解蛋白白phfphf深度水解蛋白深度水解蛋白ehfehf游离游离氨基酸氨基酸aafaaf致敏性致敏性纽太特的脂肪来源与组成纽太特的脂肪来源与组成dha(二十二碳六烯酸) 7毫克/100毫升ara(花生四烯酸) 7毫克/1

12、00毫升亚油酸：-亚麻酸 = 5.4：1 （母乳中两者之比为 (515) : 1）lct(长链脂肪酸长链脂肪酸) : mct(中链脂肪酸中链脂肪酸) = 50% : 50%纽太特的碳水化合物成分与特征纽太特的碳水化合物成分与特征特征益处100%葡萄糖干糖浆不含蔗糖不含乳糖（临床意义上的）易消化低渗透负荷口味不甜，防止渗透性腹泻纽太特含碳水化合物：纽太特含碳水化合物：6.8克克/100毫升毫升纽太特富含多种维生素纽太特富含多种维生素/矿物质矿物质维生素，矿物质，微量元素都达到推荐标准维生素，矿物质，微量元素都达到推荐标准特征益处钙:磷 = 1.8:1较高的铁含量: 0.77mg/100ml碘含量

13、: 12微克/100ml肉碱: 1.1mg/100ml保证均衡营养供应，防止缺乏：保证骨骼和牙齿的生长；防止缺铁；防止体格和智力发育迟缓；协助脂肪代谢。 渗透压 = 190毫渗透摩尔毫渗透摩尔/千克水千克水(正常稀释情况下)； 具有良好的肠道耐受性，可有效避免渗透性腹泻。纽太特纽太特 低渗透压低渗透压纽太特，低过敏原性纽太特，低过敏原性 -乳球蛋白是一种主要的牛奶蛋白，也是牛奶蛋白中的主要过敏原；乳球蛋白是一种主要的牛奶蛋白，也是牛奶蛋白中的主要过敏原；水解技术把水解技术把-乳球蛋白打碎成小的肽链和游离氨基酸，大大降低了过敏原性。乳球蛋白打碎成小的肽链和游离氨基酸，大大降低了过敏原性。深度水解配方深度水解配方部分水解配方部分水解配方蛋白质组成蛋白质组成短肽链短肽链（分子量小于（分子量小于3000道尔顿）道尔顿）短肽链短肽链（分子量小于（分子量小于5000道尔顿）道尔顿） -乳球蛋白含量乳球蛋白含量ug/g0.0061（pj）0.12(alfare)84/83乳糖乳糖无无/微量微量有有中链脂肪酸（中链脂肪酸（mct）有有无无过敏原性过敏原性低低仅作预防仅作预防生长追赶生长追赶较好较好较差较差 牛奶蛋白过敏患儿牛奶蛋白过敏患儿 1岁以内轻到中度牛奶过敏患儿 肠内营