peep选择氧合和呼吸力学谁优先全国会实用教案

1、 医学哲学(zhxu)的问题我们一直面对“鱼，我所欲也，熊掌鱼，我所欲也，熊掌(xin zhn)(xin zhn)亦我所亦我所欲也；二者不可得兼，欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌舍鱼而取熊掌(xin (xin zhn)zhn)者也。者也。 ” ” 孟子孟子肠内肠外肠内肠外血糖血糖补液补液允许性高碳酸、低氧血允许性高碳酸、低氧血症、低血压症、低血压控制性损伤控制性损伤肺保护肺保护(boh)策略策略镇静镇静低温低温要知道取舍，更要知道取舍，更要知道如何取舍要知道如何取舍第1页/共29页第一页，共30页。 PEEP的选择同样(tngyng)如此既想改善既想改善(gishn)(gishn)氧合，又不因

2、为追求氧合而出氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（现的并发症（VILIVILI）影响预后）影响预后P-VP-V曲线指导下的曲线指导下的PEEPPEEP选择选择 -P-V -P-V曲线吸气支低位拐点（曲线吸气支低位拐点（LIPLIP）设定）设定(sh dn)(sh dn)最最佳佳PEEPPEEP -P-V -P-V曲线呼气支拐点（曲线呼气支拐点（PMCPMC）设置最佳）设置最佳PEEPPEEP根据根据“氧和法氧和法” ” 滴定设置最佳滴定设置最佳PEEPPEEP保持肺最大顺应性为导向的保持肺最大顺应性为导向的PEEPPEEP选择法选择法CTCT导向下的导向下的PEEPPEEP设置设置应用电阻抗

3、断层成像技术指导应用电阻抗断层成像技术指导PEEPPEEP设置设置根据监测食道压设置最佳根据监测食道压设置最佳PEEP PEEP ARDSARDS保护性通气策略保护性通气策略小潮气量小潮气量高高PEEPPEEP限制平台压限制平台压第2页/共29页第二页，共30页。 LOV LOV研究研究(ynji)(ynji) 4个国家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指数250） 对照组：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，传统PEEP 研究组： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺复张，高PEEP 主要终点(zhngdin)：全因住院病死率JAMA. 2008;299

4、(6):637-645第3页/共29页第三页，共30页。LOVLOV研究研究(ynji)(ynji)未能改善病死率未能改善病死率JAMA. 2008;299(6):637-645第4页/共29页第四页，共30页。 顺应性下降不明显的小潮气量未满足通气(tng q)需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143顺应性不同顺应性不同(b tn)(b tn)的的ARDSARDS患者潮气量对死亡率的影响患者潮气量对死亡率的影响第5页/共29页第五页，共30页。ARDSARDS的呼吸的呼吸(hx)(hx)力学改变力学改

5、变ARDSARDS的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、肺泡不张、病变肺泡不张、病变(bngbin)(bngbin)不均一、肺容积不均一、肺容积减少、肺内动静脉分流增加、气体交换功能减少、肺内动静脉分流增加、气体交换功能受损受损呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常，呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常，集中表现在顺应性下降及集中表现在顺应性下降及PVPV曲线平坦，且曲线平坦，且ARDSARDS的严重程度不同、病因的严重程度不同、病因(bngyn)(bngyn)不同、不同、阶段不同，表现也就不同阶段不同，表现也就不同第6页/共29页第六页，共30页。肺保护性通气

6、策略面临肺保护性通气策略面临(minlng)(minlng)困困境境ARDSARDS患者病因患者病因(bngyn)(bngyn)、病变类型及累及范围不同、病变类型及累及范围不同塌陷肺泡区域大小、分布不同塌陷肺泡区域大小、分布不同肺不均一性肺不均一性肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡过度膨胀过度膨胀(png zhng)(png zhng)、重力依赖区肺泡塌陷复张、重力依赖区肺泡塌陷复张呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤第7页/共29页第七页，共30页。PEEPPEEP就是通过改变就是通过改变(gibin)(gibin)呼吸呼吸力学，尤其是肺的顺应性和力学，

7、尤其是肺的顺应性和P-VP-V曲曲线而改变线而改变(gibin)(gibin)的氧合，氧合的氧合，氧合是果，呼吸力学是因是果，呼吸力学是因第8页/共29页第八页，共30页。 呼吸(hx)力学是机械通气的病理生理基础 肺通气的本质是呼吸的动力克服阻力(zl), 驱动气体运动的力学过程 压力、容积和流量 顺应性、阻力(zl)和呼吸做功呼吸力学异常是个体化制订机械通气的基础 精准的机械通气第9页/共29页第九页，共30页。 以呼吸力学为导向的个体化PEEPPEEP设置才是更好的策略 尤其在复杂ARDSARDS呼吸力学下，真正所谓最佳PEEPPEEP只是理想状态，不管以何种方式设置，VILIVILI是

8、我们最关心的，而PEEPPEEP的高低(god)(god)并不是VILIVILI的根本第10页/共29页第十页，共30页。 VILI VILI的决定因素：应力和应变的决定因素：应力和应变(yngbin)(yngbin)（strainstrain）增加）增加应力：指肺组织单位面积应力：指肺组织单位面积上受到的压力，等同于跨上受到的压力，等同于跨肺压（肺压（PLPL），扩张肺组织），扩张肺组织真正力量。真正力量。 PL= PL=肺泡压肺泡压( Palv) -( Palv) -胸腔内压胸腔内压( Ppl) ( Ppl) 应变应变(yngbin)(yngbin)：肺组织：肺组织在外力作用下容积的相对在

9、外力作用下容积的相对改变，是真正反映肺组织改变，是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力承受张力及容积变化的力学指标学指标 应力在一定范围内与应变(yngbin)呈线性关系。而当应变(yngbin)时，应力显著提高，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加第11页/共29页第十一页，共30页。减少减少VILIVILI的发生的发生(fshng)(fshng)，需要减少，需要减少应变应变 应变 =VT/FRC =VT/FRC 降低分子 小潮气量 增加分母，并且有效避免肺泡反复开放闭合的潜在(qinzi)(qinzi)损伤 肺开放 肺复张，开放塌陷的肺泡， 并以充分的PEEPPEEP维持肺持续开放第12页/共

10、29页第十二页，共30页。最终最终(zu zhn)还是呼吸力学还是呼吸力学的问题，而不是氧的问题。的问题，而不是氧的问题。第13页/共29页第十三页，共30页。充气充气(chn q)不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好第14页/共29页第十四页，共30页。呼吸力学参数的改变比氧合参数更能反映充气肺组织的数量呼吸力学参数的改变比氧合参数更能反映充气肺组织的数量(shling)氧合改善并不一定意味着塌陷肺组织的复张氧合改善并不一定意味着塌陷肺组织的复张临床中以氧合确定复张策略要小心临床中以氧合确定复张策略要

11、小心第15页/共29页第十五页，共30页。观察最大顺应性法和氧观察最大顺应性法和氧合法设定合法设定(sh (sh dn)PEEPdn)PEEP到底给临床到底给临床带来什么带来什么? ?第16页/共29页第十六页，共30页。两组氧合指数两组氧合指数(zhsh)基本一致，而顺应性、峰压、平台压，以顺应性组更好基本一致，而顺应性、峰压、平台压，以顺应性组更好第17页/共29页第十七页，共30页。CONCLUSIONS：In ARDSsubjects, protective mechanical ventilation with PEEP application according to the hi

12、ghest com-pliance was associated with less organ dysfunction and a strong nonsignificant trend toward lowermortality根据最大顺应性设根据最大顺应性设置置PEEPPEEP，可以减少，可以减少相关器官的损伤相关器官的损伤(snshng)(snshng)，降低，降低死亡率死亡率第18页/共29页第十八页，共30页。背景背景: :低平台压，小潮气量及低平台压，小潮气量及高高PEEPPEEP机械通气策略能够改善机械通气策略能够改善(gishn)ARDS(gishn)ARDS患者生存率，患者

13、生存率，但是，每个指标相对重要性仍但是，每个指标相对重要性仍不清楚，因为呼吸系统顺应性不清楚，因为呼吸系统顺应性(CRS)(CRS)与保持通气的剩余功能与保持通气的剩余功能肺组织容量密切相关，研究假肺组织容量密切相关，研究假设对于没有自主呼吸的患者，设对于没有自主呼吸的患者，与与VTVT或或PEEPPEEP相比，驱动压相比，驱动压(P) (P) 与生存率的相关性研究。与生存率的相关性研究。方法：采用统计学方法，对既方法：采用统计学方法，对既往往9 9项随机研究数据中项随机研究数据中35623562名名ARDSARDS患者的数据分析，检验患者的数据分析，检验PP作为独立变量与生存率的作为独立变量

14、与生存率的关系。关系。N Engl J Med 2015; 372:747-755第19页/共29页第十九页，共30页。在机械通气参变量中，在机械通气参变量中，PP与生存率的相关与生存率的相关性最为密切。性最为密切。PP每增加一个每增加一个SDSD（大概为（大概为7 7 cmH2OcmH2O）即伴随病死率增加，即使对于接受）即伴随病死率增加，即使对于接受“保护性保护性”平台平台(pngti)(pngti)压和压和VTVT通气的患通气的患者亦是如此。者亦是如此。VTVT或或PEEPPEEP的变化与生存率并的变化与生存率并不独立相关；只有当他们的变化导致不独立相关；只有当他们的变化导致PP降降低时

15、才与与生存率相关。低时才与与生存率相关。 结论： 提示P是对死亡危险分层的最佳通气变量。呼吸机设置(shzh)中P降低与增加生存率密切相关。 第20页/共29页第二十页，共30页。 P-V P-V曲线曲线(qxin)(qxin)设置设置PEEPPEEP第21页/共29页第二十一页，共30页。90%MH90%MH（最大容积（最大容积(rngj)(rngj)滞后）滞后）第22页/共29页第二十二页，共30页。三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，90%MH90%MH设设置置(shzh)(shzh)法法PEEPPEEP更低，可以获得更好的顺应性，

16、减少了过度更低，可以获得更好的顺应性，减少了过度通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。结论：通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。结论：90%MH90%MH的的PEEPPEEP设定法有更好的呼吸力学和血流动力学设定法有更好的呼吸力学和血流动力学第23页/共29页第二十三页，共30页。跨肺压法也是选择跨肺压法也是选择PEEPPEEP的一种方法的一种方法(fngf)(fngf)，由于顺应性不，由于顺应性不仅取决于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于仅取决于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压法选择此类患者，跨肺压法选择PEEPPEEP更好。更好。第24页/共29

17、页第二十四页，共30页。认为在实际应用认为在实际应用(yngyng)(yngyng)中还需结合患者的具体情中还需结合患者的具体情况，仅依据氧合、顺应性况，仅依据氧合、顺应性等单一指标来决定最佳等单一指标来决定最佳PEEPPEEP未必合适，应结合多未必合适，应结合多种参考指标综合考虑种参考指标综合考虑 作者对比了各种作者对比了各种( ( zhn)zhn)选择选择PEEPPEEP的方法。的方法。包括氧和法、顺应性法、包括氧和法、顺应性法、死腔法、食道压法、电阻死腔法、食道压法、电阻抗断层成像技术抗断层成像技术第25页/共29页第二十五页，共30页。 最佳(zu ji)PEEP？过去过去(guq)(

18、guq)：既能有好的氧合，又能没有高：既能有好的氧合，又能没有高PEEPPEEP所带来所带来的副作用，主要是的副作用，主要是VILIVILI氧合是生理学指标氧合是生理学指标(zhbio)(zhbio)，PEEPPEEP改善的是呼吸力改善的是呼吸力学指标学指标(zhbio)(zhbio)，这是两类指标，这是两类指标(zhbio)(zhbio)现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，又现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，又能避免肺组织过度膨胀能避免肺组织过度膨胀第26页/共29页第二十六页，共30页。 小结(xioji) ARDSARDS的病理生理(shngl)(shngl)基础决定了其呼吸力学的特殊性，且不同阶段，不同严重程度，又有不同 设定最佳PEEPPEEP还没有公认的好方法，要在呼吸力学测定的基础上，各参数综合考虑 以呼吸力学为导向的个体化机械通气策略是目前公认的方案，PEEPPEEP的设置也是这样。 呼吸力学是机械通气的基础，也是发展机械通气新模式、制订个体化通气策略的参考依据，不仅仅是对ARDSARDS病人。第2