医疗安全(不良)事件报告系统-使用总结

1、医疗安全（不良）事件报告系统使用总结?事件类型原有事件类型主要有：护理类、医疗类、输血不良反应、药品不良反应参与职能部门为：护理部、医务处、输血科、药剂科现系统事件类型主要有：护理管理类、医疗管理类、医技管理类、输血管理类、器械管理类、人 体受试者研究相关事件、药品管理类、院内感染管理类、职业防护管理类、信息管理类、后勤管 理类、治安管理类、其他参与职能部门有：护理部、医务处、输血科、设备处、临床药学室、院感科、防保科、信息中 心、总务处、保卫科、财务处、质管处、宣传科、院办医疗类事件类型（医务科归口事件为例）原有分类系统分类（自定义）矢技检查事件医疗管理类医疗文件1.丢失；2.损坏；3保存不

2、当；4.无隐私保护査对事件手术类1.患者身份识别错误；2.围手术期评估不足；3.手术部位无标识；4.手术部位标识错误；5.手术器械供应缺陷；6.手术方式错误；7.手术管路滑脱管路事件管路事件-管路扭曲引流不畅管路脱落患者女全事件检验相关不良事件麻醉镇静事件麻醉镇静事件麻醉镇静相关事件其他其他不良事件设施异常事件身份识别及查对事件手术相关不良事件手术相关不良事件（手术并发症）手术相关不良事件（术后并发症）手术相关事件手术相关事件部位错误；8.异物遗留体内；9.手术器械/耗材丢失；10.术前诊断和术后诊断之间存在重大差异；11.再次手术；12.术前准备不完善；13.手术并发症；14.其他麻醉镇痛类

3、1.麻醉意外；2.麻醉评估不足；3.其他介入诊疗（导管）类口腔诊疗类康复治疗类营养膳食类孕产保健类计划分娩类预警上报事件1.治疗；2.患者死亡；3.病人的特殊病情报告；4.其他医患沟通事件1.拒绝诊断/检查/治疗；2.拒绝签字；3.无人留陪；4.拒绝缴纳相关费用；5.知情同意书事件；6.其他1.错误诊断；2.严重漏诊；3.错误治疗；4.治 其他医疗事件疗不及时；5.违反核心医疗制度；6.其他医技管理类病理类1.患者身份识别错误；2.标本漏检；3.容器错误；4.运送延迟； 5.标本储存错误； 6.标本遗症）症）兀善）医技检查事件非计划再次（非计划再次（手术并发（术后并发（术前准备不医技检查事件标

4、本转运:,核对患者信息不仔细医疗处置事件医疗器械及耗材相关事件失7.标签错误；8.采集错误；9.报告错误；10.危机值错误；11.其他医技检查类1.患者身份识别错误；2.运送延迟；3.检查部 位错误、漏检等；4.报告错误；5.危机值错误；6.其他医学检验类1.患者身份识别错误；2.标本漏检；.3容器错 误；4.运送延迟；5.标本储存错误；6.标本遗 失；7.标签错误；8.采集错误；9.报告错误；10.危机值错误；11.其他其他医技事件1.医嘱申请错误；2.身份识别错误；3.报告错误；4.病人运送与交接错误；5.其他输血类输血不当1.血液种类错误；2.数量错误；3.使用时间错 误；4.开错患者；

5、5.其他错误储存不当1.血袋破损；2.血液溶血或存在凝块传送不当1.血液信息与医嘱不符；2.血液发送延迟；3.血液制品丢失核对不当执行不当1.错误标签；2.黏贴错误；3.采集时间错误医用耗材类临床药物试验输血管理类器械管理类医疗设备、器械、耗材事件治安事件人体受试者研究相关事件新技术项目研究其他投诉管理事件1.现场；2.总值班电话；3.电话回访；4.院外电话；5.市长电话；6.电子邮相；7.贝工内部；8.信函；9.意见箱；10.其他分类重复，不具体，不全面，无条理，不方便管理。参照“中国医院协会”发布的“团体标准：中国医院质量安全管理一一第4-6部分：医疗管理 医疗安全（不良）事件管理”中的分

6、类进行分类，并在基础上自定义增加 其他需要的事件分类。备注：可根据医院需求自定义配置，适应性强?事件数量月份2018年历史数据2019年系统上报（截止 2019.04.10 ）上报事件上报科室上报人员上报事件上报科室上报人员11385797542721442844570438581203147601054596112541526010312726415131591016164661127142641098135631019142621031010759791111357901213057100总计158570911701566217430使用系统后，上报积极性提高，上报数量大幅度增加。?填报内

7、容原报告不良事件情况：简单、不完善，不利于分析统计系统报告：模块化填写、大量预设选择项方便上报、支持上传图片，音频等文件，支持查看提示、自动计算年龄、可暂存报告等，提高上报效率，节省上报时间，元素方便统计分析。Q 手术类 LW1 :1 ¾t 1 ffi三术矣©爭件情况描連-t±jl-T>'2JLl»SWlhTS手辛井5招ZJ5rJ.t- T-.-: t 卄'-D*Fi ff-JTE TtSJ.¾ *.rtHWt+.Mii.:1 虽 *=-÷TlrT5f=3 !fL- -I=tt77STr t手尊怕莫事炖圭9fl吝

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13、匿疗农制度 / vSfT流唱F痔乐IfcIS诈懾程I三柞量过大 /人力武达枝期Ifapuis?统计系统包含多种数据统计，多种图形支持切换查看1. 事件总览：包含了事件类型统计、事件级别统计、填报科室统计、事件状态统计2. 事件填报分析：对填报科室/个人填报统计分析，包含科室和个人事件填报例数、填报事件 类型、奖励一览表3. 事件处理分析：对处理科室/个人处理统计分析，包含科室和个人事件处理、超期处理、自 动处理及平均处理时间4.事件管理分析：对管理科室/个人处理统计分析，包含科室和个人事件管理、超期管理、自动管理及平均管理时间5.单一指标分析：对事件单一业务指标统计分析，包含一般情况、患者信息

14、、现场情况等业务6.指标统计交叉指标分析：对事件业务指标交叉统计分析，包含一般情况、 指标统计患者信息、现场情况等业务7.事件上报趋势分析:按年、季、月维度分析事件、科室、人的上报趋势和数量8.事件处理时效分析:按年、季、月维度分析事件结案率、处理时效、结案时效9.事件发生原因分析:根据报告中的分析指标，对事件发生原因进行分析和追溯，支持流状图 和鱼骨图两种追溯图形。NMF: I* I Biry*BC4 11f*SEL - fttl tfi IS i、IbrIlCiLi I2018年11月(H日截止2018年12月31日上报不良事件奖励一览表宇件类型级事件类塑合计夂励/例奖揄/合计生症匡M科护

15、逞事件(2压力性膜伤281080月血宾全CI)M他IC诊疗记呆爭件们记录内咨夬实1IL后勧锲P? C1)停电倍水(】)IO标本相关1肓签错洪(I)10KSS件(>薑他10其他事件(I)其他(I)IC肾a内科判里事件(3)跌側您俅(3)5IL50药品不夷反EZ 】一航10公共实保CD人身安全1IC输血科用血資仝(1)Mio(I)41040信息采统相关 1 耒设透1IC言路事件(I)IO其他事件1其化1)ICg力幻纷蔓记按吉(Q*ft4104U绘伤茎形外科!弋诊疗阳关爭匕2：其他2)2'1'F20医息沟通事件1柜绝聲纳相关费用LIr门砂部e关 <3>未设*(3)3

16、10"30老塔医学一科管路事件2管路脫芝2)3ICk90MfO*件(1)M ft(1)IL药品不貝旦JE 2未设费1)3IrF30報的一松(I)IO决业尿看(1按触易言1IC除外庄走出握(1)* (1)21020妒理事件1)EE力性愦伤1)10神经外科上乜诊疗相关爭件(1：其 (!)21020医悬沟通事件1拒绝缴绷目疾蔓用 I)10神经内科管路事件(1管路脱苦12ICF20护理寧件袋僦'坠垛(L)IL中西医结合科药品不良反应 1 一般 1)21020护雀事件CD趺倒,'坠床(L)IO普外R宦科医息沟ftft «】知惬同意爭什1110k 10儿科4P史业iS-

17、件(>鞭肴态詰圭件(1)11010心向外科护理事件(1)SMB"坠床(L)11010Ifi生儿F护琴民色沟诵事件1苴 (1)110k 10儿科门急诊护連事件1)(1)11010老迂医学二科嶽m不艮反应 1 发热&宜11ICk 10牌児科综台病送药呂不良反应未设養(1)1IlrIU哎飮科!他诊疗相关事件1：其他1)1ICk 10I芋叫耳垂亦医学刘减外(5空由按(1)未话兰(1 )1IOIO普儿科医悬沟通事件其代1)110k 10eg产科冃血专令(1)拭他110IO?事件流程原流程：上报一一职能部门处理，流程不清晰系统流程：可根据不同事件自定义配置，处理留痕，记录清晰。如：

18、常规事件：上报一一科室科主任/护士长 分析处理一一对应职能部门审核结案;护理事件：上报一一护士长处理一一大科护士长分析处理一一护理部审核结案；药品不良反应：上报药剂科结案；医患沟通办审医疗纠纷报告：医患沟通办上报一一对应临床科室“科主任/护士长”处理分析一-核结案；上£鶴兰上 ItA< ；J .F BE9 ”-订* "i,- H I ar = fIMbLJt虬Miires： i11lJ1: | Sg Jj j WnI5B1*vmI门- r. I-I .-.1R“ C RflHIiHn!mrm西IIu CI 丹 rw«fr-W Fr3MTs”作 r S7W+

19、V*Mh*Jfl MiHBl益 7*AMeI 'Fzi= V齐讯-i- -± - ±7 riw . ur ÷- *.JiT I J LkI r«* 4*Mr*FieaEL ,-7-i: .-=¥.» ¢- 1 E-.y sf* c » T n «R®. a*t*fl owowoo5 .m疋z <mwmm X c<'aa¾至*律Im>«Wtft5WRfiSB厶/4*to tYRrc个人1X0MDG *Vljco-F*< <A-fCA*Jt9 ” WBtUV<Mu*”AO>WF>m<E戸.nVr«»W內MIMKUF±¾Mii