城镇职工基本医疗保险

1、 社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度制度, ,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助。时，能够从社会（国家）获得物质帮助。l 城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险l 城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险l 新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险 保障性保障性 强制性强制性 互济性互济性 福利性福利性 社会性

2、社会性 l社保社保广覆盖、低保障广覆盖、低保障l商保商保满足不同人群的不同需求满足不同人群的不同需求l 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险l 城镇职工补充医疗保险城镇职工补充医疗保险一、实施城镇职工基本医疗保险遵一、实施城镇职工基本医疗保险遵循的四个原则循的四个原则1 1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应相适应2 2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理实行属地管理3 3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共

3、同负担4 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合二、职工基本医疗保险制度二、职工基本医疗保险制度基本原则：基本原则：基本保障、广泛覆盖、基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本医疗保险的水平要和中国目前基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，的生产力发展水平相适应，筹资水平筹资水平要根据要根据财政和企业实际财政和企业实际承受能力确定承受能力确定基本医疗保险制度基本医疗保险制度覆盖覆盖所有用人单位和职工所有用人单位和职工基本医疗保险费用由基本医疗保险费用由单位和单位和 个人共同合理负担个人共同合理负担 建立

4、医疗保险建立医疗保险 统筹基金：统筹基金： 个人账户：个人账户：基基本本医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖范范围围德阳市境内企业德阳市境内企业 机关机关事业单位事业单位社会团体社会团体民办非企业单位民办非企业单位国有企业国有企业集体企业集体企业外商投资企业外商投资企业股份、私营企业股份、私营企业三、参保范围三、参保范围有雇工的城镇个体工商户及其雇工有雇工的城镇个体工商户及其雇工四、基本医疗保险费的构成四、基本医疗保险费的构成由由和和共同缴纳共同缴纳用人单位用人单位缴费比例缴费比例职工工资职工工资总额的总额的7%左右左右职工个人职工个人缴费比例缴费比例本人工资收入本人工资收入的的2%左右左右统筹基金统

5、筹基金个人账户个人账户70%70%30%30%100%100%l 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 l 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的地上年度职工平均工资的6060为基数缴纳。为基数缴纳。 l 企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳出额，为退休人员

6、一次性缴纳1010年的基本医疗保年的基本医疗保险费。险费。 五、起付标准五、起付标准“门坎费门坎费” 一级医院：一级医院：400400元元 二级医院：二级医院：600600元元 三级医院：三级医院：900900元元 转外地医院：转外地医院：14001400元元 六、支付限额六、支付限额上年度职工平均工资的上年度职工平均工资的6 6倍倍七、不在报销范围费用（自费）七、不在报销范围费用（自费） 挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、不予支付诊疗项目的材料费。不予支付诊疗项目的材料费。八、个人承担部分：八、个人承担部分：A A、起付标准以下的住院医疗费用；起

7、付标准以下的住院医疗费用；B B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用；的费用； C C、封顶限额以上的费用；封顶限额以上的费用；D D、特殊诊疗项目和特殊诊疗项目和“乙类目录乙类目录”药品应由个人首药品应由个人首先负担先负担15%15%的费用；的费用；E E、基本医疗保险支付范围以外的费用；基本医疗保险支付范围以外的费用；F F、个人帐户不足支付的门诊费用。个人帐户不足支付的门诊费用。在住院期间和门诊特定项目发生的统在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医

8、以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用疗费用在住院期间和门诊特定项目发生的起在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目基本医疗保险帐户支付项目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；九、个人帐户、统筹帐户支付项目九、个人帐户、统筹帐户支付项目基本医疗保险统筹帐户的支付基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准起付标准最高支付限额最高支付限额

9、支付比例支付比例根据医疗机构级别分档确定根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会平均工资上年度本市职工社会平均工资的的6倍倍一般按医院等级由基本医疗保一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付险统筹帐户和个人帐户支付十、统筹帐户支付项目十、统筹帐户支付项目 十一、住院医疗费计算公式：十一、住院医疗费计算公式：l 住院医疗费按以下公式报销：住院医疗费按以下公式报销：（一次住院费用（一次住院费用 起付标准个人应负担和不在起付标准个人应负担和不在报销范围的费用）报销范围的费用）报销比例报销比例报销比例报销比例（1 1）当地医院：在职职工：）当地医院：在职职工：(75%+(75%+（年龄（年

10、龄0.250.25）%)%) 退休人员：退休人员：(78%+(78%+（年龄（年龄0.250.25）%)%)（2 2）转外地医院：）转外地医院：在职职工：在职职工：(70%+(70%+（年龄（年龄0.250.25）%)%) 退休人员：退休人员：(73%+(73%+（年龄（年龄0.250.25）%)%)（3 3）9090岁以上人员的报销比例为岁以上人员的报销比例为100%100%自付部分自付部分起付线起付线封顶线封顶线基本医疗报销部分基本医疗报销部分自付部分自付部分自付部分自付部分 l 4848岁员工，发生医疗费岁员工，发生医疗费100000100000元，自费元，自费1500015000元，元

11、，在德阳市医院住院，基本医疗报销：在德阳市医院住院，基本医疗报销： （1000001000001500015000900900）87%=7316787%=73167元元l 该该4040岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000130000元，自费元，自费3000030000元，在德阳市医院住院，基元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：本医疗报销： （1300001300003000030000800800）87%=8630487%=86304元元基本本次实际报销为：基本本次实际报销为：15000015000073167=7683373167=76833元

12、元l 该该4040岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费2000020000元，自费元，自费50005000元，在德阳市医院住院，基本元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：医疗报销为：0 0元元l 该该4040岁员工三次住院，共花费医疗费岁员工三次住院，共花费医疗费2525万元，基万元，基本医疗报销了本医疗报销了1515万元，个人负担万元，个人负担1010万元。万元。l 住院补充医疗保险按以下公式报销：（一次住院费用（一次住院费用 起付标准不在报销范围的费起付标准不在报销范围的费用用 基本医疗保险报销额）基本医疗保险报销额）90%90%城镇职工补充医疗保险待遇

13、城镇职工补充医疗保险待遇 封顶金额为：封顶金额为：4040万元万元起付线起付线封顶线封顶线基本医疗报销部分基本医疗报销部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分基本医疗报销部分基本医疗报销部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分补充赔付补充赔付补充赔付补充赔付 l 4848岁员工，发生医疗费岁员工，发生医疗费100000100000元，自费元，自费1500015000元，在德元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：阳市医院住院，基本医疗报销： （1000001000001500015000900900）87%=7316787%=73167元元 本次基本报销占比为：本次基本报销

14、占比为：73.17%73.17%补充医疗报销： （1000001500090073167）90%=9839.7元l 该该4040岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000130000元，元，自费自费3000030000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （1300001300003000030000800800）87%=8630487%=86304元元基本本次实际报销为：基本本次实际报销为：15000015000073167=7683373167=76833元元本次基本报销占比：本次基本报销占比：59.1%59.1

15、%补充医疗报销：补充医疗报销： （13000013000030000300008008007683376833）90%=20130.390%=20130.3元元l 该该4040岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费2000020000元，自费元，自费50005000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：为：0 0元元补充医疗报销：补充医疗报销： （200002000050005000700700）90% = 1287090% = 12870元元 该该4040岁员工三次住院，共花费医疗费岁员工三次住院，共花费医疗费2525万元，

16、基本医万元，基本医疗报销了疗报销了1515万元，补充报销了万元，补充报销了4284042840元，个人负担元，个人负担 5716057160元。元。缴缴 费费 标标 准准20112011年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准：年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准：140140元元/ /人人其中个人缴费其中个人缴费110110元元/ /人人基本医疗统筹基金补助基本医疗统筹基金补助3030元元/ /人人报报 销销 办办 法法在德阳市辖区内的定点医院住院的，出院时本人不再交在德阳市辖区内的定点医院住院的，出院时本人不再交纳应由补充医疗保险赔付的费用，由医疗机构通过医疗纳应由补充医疗保险赔付的费用，由医

17、疗机构通过医疗保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。在外地定点医院住院的，出院后在外地定点医院住院的，出院后3030天内将出院证明、复天内将出院证明、复式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审核后，与基本医疗保险一起赔付。核后，与基本医疗保险一起赔付。职工医疗保险的不足职工医疗保险的不足l 门诊，住院起付标准以下个人支付部分门诊，住院起付标准以下个人支付部分l 统筹基金支付需个人按比例自付部分统筹基金支付需个人按比例自付部分l 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分门诊，住院大额医疗互助支付需个人

18、按比例自付部分不足不足11个人还须自付部分总结个人还须自付部分总结全部由个人支付全部由个人支付统筹基金支付，统筹基金支付，个人也须负担一定比例个人也须负担一定比例个人和个人账户自付个人和个人账户自付封顶标准封顶标准起付标准起付标准未来人类的寿命只有越来越长，未来人类的寿命只有越来越长，当年老时伴随着可能不只是，当年老时伴随着可能不只是，还有还有，您准备好了您准备好了不足不足22社会保险不保的医疗服务社会保险不保的医疗服务在住院期间，仅可以使用基本医疗保险在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录药品目录中所列的药品。超出范围中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；外的，医保不予支付；不足不足

19、33社会保险不保的诊疗项目社会保险不保的诊疗项目在住院时，当大夫问您在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目但是是社保不保项目”您准备好您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊院前后追踪门诊/康复费用康复费用 ，及万一住院期间及万一住院期间需转院治疗的救护车费用需转院治疗的救护车费用吗？吗？不足不足44社会保险不保的诊疗服务社会保险不保的诊疗服务住院时不是只有住院时不是只有直接治疗费直接治疗费还有还有看护费看护费急救车费急救车费高级床位费高级床位费营养费营养费恢复费恢复费不足不足55无收入补助金无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有您