本科教学糖尿病

1、1会计学本科教学糖尿病本科教学糖尿病1. 糖尿病的定义及流行现况糖尿病的定义及流行现况1999 WHO、IDF、中华医学会糖尿病学会联合国糖尿病日联合国糖尿病日糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et

2、al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 尿毒症尿毒症失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州标准30万全部人群

3、0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910万18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空

4、腹血糖糖尿病的流行现况糖尿病的流行现况2008年年9.7%糖尿病糖尿病IGTIFG糖尿病患病人数最多的国家糖尿病患病人数最多的国家: :中国中国印度印度美国美国发病率最高的国家：瑙鲁（发病率最高的国家：瑙鲁（30%30%）2. 糖尿病的常见症状及诊断标准糖尿病的常见症状及诊断标准 1 1）有糖尿病症状，同时任意血糖）有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L11.1mmol/L； 2 2）FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L； 3 3）OGTTOGTT中，中，2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L；具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两具备上述三

5、项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项项( (可以同一项重复可以同一项重复) )即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病。诊断标准诊断标准(1997年年ADA建议，建议，1999年年WHO评议）评议）WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*6.17.8-0.5g。5期：尿毒症。期：尿毒症。 2、 糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。等的视网膜病变，最后可引起失明。

6、眼底病变往往和糖尿病肾病并存。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。 视网膜病变按眼底改变分六期视网膜病变按眼底改变分六期： 1期：微血管瘤，出血。期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期：出现棉絮壮软性渗出。期：出现棉絮壮软性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。期：机化物增生。 6期：继发性视网膜脱离，失明。期：继发性视网膜脱离，失明。（三）神经病变（三）神经病变 周围神经病变周围神经病变最常见。最常见。 常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木

7、、灼热、刺痛等。布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。 （四）（四）糖尿病足糖尿病足 因因末稍神经病变、足部供血不足和末稍神经病变、足部供血不足和细菌感染细菌感染引起。表现为足部疼痛、引起。表现为足部疼痛、 溃溃疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。6. 实验室检查实验室检查3. 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达标时做当血糖升高，未达标时做OGTT,作作75克克葡

8、萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验: 75克葡萄糖纯粉溶于克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，毫升水中，5分分钟内饮完钟内饮完,从喝第一口糖水时记时。从喝第一口糖水时记时。 服完后服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。测血糖。 馒头餐试验馒头餐试验: 100克面粉制作的馒头相当于克面粉制作的馒头相当于75克克葡萄糖葡萄糖.不习惯吃馒头的不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以等量的米饭也可以. 4. 糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定目前主要测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中因红细胞在血环中的寿命约为的寿命约为120天，故天，故HBA1c可反映当前可反映当前13个月个月(2个月个月)血糖总体水平。血糖总

9、体水平。正常正常:36%，不同实验室有异。，不同实验室有异。一般认为一般认为: 8%为控制不良。为控制不良。 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的和最可靠的指标。指标。5. 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应影响，故能较准确反应B细胞功能。细胞功能。 遗传易感遗传易感 HLA有关联有关联 强

10、强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现未发现 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%B细胞细胞 残存残存30%B细胞以上细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素糖尿病治疗总策略糖尿病治疗总策略自我自我监

11、测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗宣传宣传教育教育理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5口服降糖药物口服降糖药物磺脲类和磺脲类和餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂双胍类双胍类 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类新型降糖药新型降糖药（GLP-1 类似物，类似物，DPP-IV抑制剂等）抑制剂等）高血糖高血糖磺脲类药物磺脲类药物和苯甲酸衍和苯甲酸衍生物刺激胰生物刺激胰岛素分泌岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分

12、解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 胰岛素治疗胰岛素治疗世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素胰岛素q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5-1.01.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后, ,出现快速出现快速分泌峰分泌峰, ,持续持续5-105-10分钟后减弱分钟后减弱. .反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延

13、迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右分钟左右. .反映新合成的胰岛反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间( (分钟分钟) )血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模

14、式分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）34h810h长达长达20h长效胰岛素类似物长效胰

15、岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)23h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( 预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素30) 1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25R) 15min1.53h1624h胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IA+NPHIA+NPHRIRI或或IAIARIRI或或IA

16、IANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IA+NPHIA+NPHRIRI或或IA+NPHIA+NPH方案方案3 3RIRI或或IA+PZIIA+PZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素），胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）胰岛素笔和注射用针头胰岛素笔和注射用针头诺和英诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵持续注射胰岛素的胰岛素泵尿毒症尿毒症失明失明下肢血管下肢血管1

17、7倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*6.17.8-11.1糖尿病（糖尿病（DM）7.011.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG 视网膜病变按眼底改变分六期视网膜病变按眼底改变分六期： 1期：微血管瘤，出血。期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期：出现棉絮壮软性渗出。期：出现棉絮壮软性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。期：机化物增生。 6期：继发性视网膜脱离，失明。期：继发性视网膜脱离，失明。5. 血浆胰岛素和血