卫生部病历质量评价标准

1、卫生部病历质量评价标准国家卫生部病历质量评价标准医院名称：病历ID号：总分:病历质量等级：入院记录（25分）项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分一般项目1F项目填写齐全、准 确缺项或与错或不规氾0.5/项主诉21.简明扼要，不超过2 0个字，能导出第一诊 断主诉超过20个字、未 导出第一诊断22.主要症状及持续时 问，原则上不用诊断名 称代替主诉不规范或用诊断 代替，而在现病史中发 现有症状的1现病史81.现病史与主诉相符现病史与主诉不相关、 不相符22.起病时间与诱因起病时间描述不准确 或未写有无诱因13.主要症状、体征的部 位、时间、性质、程度 描述；伴随症状与体征部位、时间、性质、程 度

2、及伴随症状描述不 沽楚1/项4.有鉴别诊断意义的 阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院 前诊断治疗经过及效 果疾病演变情况或入院 前诊断治疗经过，未描 述或描述有缺陷1/项6.F情况（饮食、睡 眠、二便等）般项目未描述或抽 述不全1既往史31.既往一般健康情况、 心血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病 史缺重要脏器疾病史，尤 其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要 传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染 病史，输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过 敏史描述有缺陷、或与 首顶不一致1个人史11.记录与个人有关的 生活习惯、嗜好和职 业

3、、地方病接触史及不 洁性生活缺个人史或遗漏与诊 治相关的个人史0.52.婚育史：婚姻、月经、 生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家庭史11.记录与疾病有关的 遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病 史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询 问少丁三代家庭成员0.52.直系家族成员的健 康、疾病及死亡情况豕庭中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况0.5体格检查51.项目齐全，填写完 整、正确，心界及某些 阳性体征（如肝脾大 等）必要时用图表头颈五官、胸、腹、四 肢及神经系统检查缺 任何一项；明显扩大的 心界、明显肿大的肝 脾、明显的腹部包块未 用图表小1/项2.与主诉现病史相关 检查项目有

4、重点描述， 且与鉴别诊断有关的 体检项目充分与本次住院疾病相关 查体项目、充分，填写 完整、正确，心界及某 些阳性体征（如肝脾大 等）必要时用图表2/项3.专科检查情况全面、 正确（限有专科要求的 病历）专科检查情况全面；应 有的鉴别诊断体征未 记录或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果， 写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记 录或记录有缺陷1诊断31.初步诊断合理，诊断 疾病名称规范，主次排 列有序无初步诊断2仅以症状或体征待查 代替诊断；诊断不合 理、不规范、排序有缺 陷12.有医师签名缺医师签名23.*入院记录（或再次 入院记录）由经治医师 在患者

5、入院后24小时 内完成*入院记录；或入院记 录未在患者入院后24 小时内完成单项否决二、病程记录（40分）项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分首次病程记录51.*首次病程记录由经 治或值班医师在患者 入院后8小时内完成*无首次病程记录或未 在患者入院后8小时 内完成单项否决2.将入院病史、体检及 辅助检查归纳提炼，写 出病例特点。要求U点 突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及 辅助检查、未归纳提 炼，条理小活23.拟诊讨论应紧扣病 例特点，写出对诊断的 分析思考过程，阐述诊 断依据及鉴别诊断；必 要时对治疗中的难点 进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊 断4分析讨论不够、鉴别诊 断不够24.针对病情

6、制订具体 明确的诊断治疗计划， 体现出对患者诊治的 整体思路诊疗计划用套话、无针 对性、无具体内容2上级医 帅首次 查房 记录51.*上级医师首次查房 记录在患者入院后48 小时内完成*无上级医师查房记录 或未在患者入院后48 小时内完成单项否决2.记录上级医师查房 对病史有无补充、查本 有无新发现未记录上级医师查房 对病史有无补充、查体 有无新发现13.记录上级医师对疾 病的拟诊讨论（诊断依 据与鉴别诊断分析）及 诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊 断4分析讨论不够、或土百 次病程记录中的内容 相同3日常上 级医师 查房 记录51.主治医师日常查房 记录内容应包括对病 情演变的分析，明确

7、诊 疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无 内容、无分析、无处理 意见或其他缺陷1-32.副主任以上医师查 房记录应有对病情的 进一步分析以及对诊 疗的意见副主任以上医师查房 无分析及指导诊疗的 意见1-33.对确诊困难或疗效 小确切的病例要召集 有关人员进行疑难病 例讨论，内容包括讨论 日期、主持人及参加人 贝姓名、专业技术职对确诊困难或疗效不 确切的病例未进行疑 难病例讨，或无分析、 内容简单，或记录内容 有明显缺陷1-3务、讨论意见等4.上级医师查房加分 项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151.记录患者自觉症状、 体征、分析其原因，有

8、针对性地观察并记录 所采取的处理措施及 效果未记录患者病情变化、 观察记录无针对性、对 新的阳性发现无分析 及处理措施等1/次2.按规定书写病程记 录（病危随时记，至少 每天1次，病重至少2 天1次，病情稳定至少每3天1次）未按规定记录病程记 录1/次3.记录异常的辅助检 查结果及临床苞义，有 分析、处理意见及效果未记录异常的检查结 果，或无分析、判断、 处理的记录1/次4.记录所采取的重要 诊疗措施与重要医嘱 更改的理由及效果未记录所采取的重要 诊疗措施；未对更改的 药物、治疗方式进行说 明1/次5.记录住院期间向患 者及其亲届告知的重 要事项及其意愿，特别 是危重患者，必要时请 患方签名对

9、病情危重患者，病程 中未记录向患者近票 届告知的相关情况26.普通会诊意见应在 申请发出后48小时内 完成无会诊息见或在发出 申请后48小时内未完 成2/次7.会诊记录单填写应 完整并记录会诊申请 理由及目的，会诊意见 要具体会诊记录单未陈述会 诊申请理由及目的、无 会诊意见、会诊记录有 缺陷1/次8.病程中应记录会诊 医队意见及执行情况未在病程中记录会诊 意见及执行情况1/次9.*有创检查（治疗）操 作记录应由操i乍者"操作结束后24小时完 成*无有创检查（治疗）操 作记录或未在操作结 束后24小时完成单项否决项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分日常病程记录续上10.有创诊疗操作（

10、介 入、胸穿、骨穿等）记 录应书写操作时间、名 称、少骤、结果及患伯 F情况，记录过程是 否顺利、患者有无不良 反应及术后注息事项， 以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、 胸穿、骨穿等）记录未 记录操作过程、有无不 良反应、注息事项及操 作者姓名1/次11.输血或使用血液制 品当天病程中应有记 录，内容包括输血指 征、输血种类及量、有 无输血反应输血或使用血液制品 当犬病程中无记录或 记录有缺陷1/次12.抢救记录、抢救医 嘱在抢救结束后6 小时内完成。抢救记录 应书写记录时间、病情 变化情况、抢救时间及 措施，参加抢救医务人 员姓名及职称。开具的 抢救医嘱与抢救记录 内容相一致无抢救记录，或抢

11、救记 录、抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成。3抢救记录内容有缺陷1/次开具的抢救医嘱与抢 救记录内容不一致213.交、接班记录，转 科记录、阶段小结应在 规定时间内完成无交、接班记录，转科 记录、阶段小结3未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出 与转入记录$同214.出院前应有上级医 帅同意出院的病程记 录缺上级医帅同意出院 的记录115.其他病程书与有其他欠缺、 缺陷、漏项酌情扣分围手术期记录101.术前小结是经管医 帅手术前对患者病情 所作的总结。包括简要的病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名 称和方式、拟施麻醉方 式、注怠事项等手术前无小结或有缺 项、漏项等12.*择期中等以上手术

12、 应有手术者参加的术择期中等以上手术无术前讨论记录单项否前讨论记录决3.应有手术者术前查 看患者的记录无手术者术前查看患 者的记录34.有手术前一天病程 记录无手术前一天病程记 录25.有麻醉医师木前查 看、术后访视患者的记 录无手术前、后麻醉医师 查看患者的病程记录26.*手术记录丁手术者 在术后24小时内完 成，内容包括一般项 目、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名 称、手术者及助手姓 名、麻醉方法、手术经 过、术中出现情况及处 理，术中出血及输血、 标本等情况*无手术记录或未在患 者术后24小时内完成单项否决非手术者或一助书写 的手术记录5缺项或与错或不规氾0.5/项无手术医生签字（

13、包括 由一助书写的）27.麻醉记录由麻醉医 帅十术后即刻完成。包 括患者一般及特殊情 况、诊断、术中诊断、 手术方式及日期、麻醉 方式、各项操作开始及 结束时间、麻醉期间用 药、特殊或突发情况及 处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等无麻醉记录单项否决未记录麻醉中的病情 变化和处理措施1/项缺项或与错或不规氾0.5/项8.术后病程记录由参 加手术者在术后即刻 书写完成，内容包括手 术时间、术中诊断、麻 醉力式、手术力式、手 术简要经过、术后处理 措施、术后应当特别注 意观察的事项缺术后病程记录或记 录不规范2缺项或与错或不规氾0.5/项9.应有术后连续3天， 每天至少一次的病程 记录；术后3天内

14、应有 手术者查看患者的记 录缺术后3天中某一天 的病程记录1/次术后3天内无手术者 或上级医师查看患者 的记录1三、出院（死亡）记录10分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分出院（死亡）记录1.丁患者出院（死亡）2 4小时内完成，记录内 容包括：主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经 过、出院情况、出院（死 亡）诊断、出院医嘱。 死亡记录内容同上述 要求外，应记录病情演 变、抢救经过、死亡原 因、死亡时间具体到 分。*缺出院（或死亡）记录 或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成单项否决缺某-部分内谷或记 录有缺陷1/项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、 死亡时间0.5/项2.出院诊断依据

15、充分、 诊断明确、全面出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗 方案合理，符合诊疗规 范要求诊断、治疗方案不合 理，不符合诊疗规范要 求3-104.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者 死亡一周内完成。内容 包括讨论日期、主持人 及参加人员姓名、专业 技术职务、讨论意见 等。缺死亡病例讨论记录2死亡病例讨论记录不 规范1四、贞5分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分病案首页5各项目填写完整、正 确、规范*首页病历信息未填写单项否决某项未填写、填写不规 范、填写错误0.5/项五、知情同意书10分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分知情同 意书101.*手术、麻醉、输血

16、 及有创操作病例应有 患者签署1.*手术、麻醉、输血 及有创操作病例无患 者签名的知情同意书单项否决2.手术、麻醉、输血及 有创操作知情同意记 录规范，内容包括项目 名称、目的、可能出现 的开发症、风险、患伯 签名、医师签名等缺项或与错或不规氾0.5/项3.使用自费项目应有 患者签署意见并签名 的知情同意书使用自费项目无患者 签名的知情同意书14.选择或放弁抢救措 施应有患者近亲届签 名的意见并签名的医 疗文书放弃抢救无患者法正 代理人签署意见并签 名的医疗文书15.非患者签名的应签 署授权委托书非患者签名无授权委 托书2非授权委托人签署知 情同意书1六、医嘱单及辅助检查单5分项目分值检查要求

17、扣分标准扣分分值得分医嘱单21.每项医嘱应有明确 的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当清楚、 完整、规范、禁止有非 医嘱内容医嘱内容不规范或有 非医嘱内容13.每项医嘱开具或停 止均应有医师的亲笔 签名医嘱无医师签名1辅助检 查31.住院48小时以上要 有血尿常规化验结果住院48小时以上无血 尿常规化验结果；也未 转抄门诊化验结果12.已输血病例中应有 输血前九项检查报告 单或化验结果记录已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录23.手术病例术前完成 常规检查（肝功、肾功、 出凝血时间、HBSAG 血常规、尿常规、血型、 心电图、胸片）未元成术前常规检查0.5/项4.辅助检查报告单粘 贴整齐规范，结果有标 记检查报告单粘贴不规 范、异常结果无标记15.化验单粘贴准确无 误化验报告单粘贴错误16.住院期间检查报告 单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要 价值的辅助检查报告 单2七、书写基本原则5分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病 历记录有涂改或伪造行为单项否决2.修改时应用双划线 标识，修改处注明修改 日期及修改人签名修改不规范1/处3.各种记录应当有书 写医生的亲笔签名并 字迹清楚，不得摹仿或 代替他人签名记录缺医生的亲笔签 名或非本人签名1/次4.病例中各种记录单 眉栏填写齐全（姓名、 g号等），患者一般