混合型高脂血症的治疗学习教案

1、会计学1混合型高脂血症的治疗混合型高脂血症的治疗(zhlio)第一页，共42页。Patient TypePercentageTC 单纯高胆固醇血症单纯高胆固醇血症20TC TG 混合型高脂血症混合型高脂血症37TG 单纯高甘油三酯血症单纯高甘油三酯血症31HDL低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症12n=225血脂异常患者血脂异常患者(hunzh)(hunzh)比例及药物使用情况比例及药物使用情况第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究究20042004200620062004年年1月月1日至日至2006年年2月月28日间日间21家

2、省部级医院家省部级医院2094例服用例服用(f yn)调脂药物的患者，调脂药物的患者，57有胆固醇升高，有胆固醇升高，15无血无血脂异常，脂异常，68合并冠心病等动脉粥样硬化性疾病合并冠心病等动脉粥样硬化性疾病, 32%有糖尿病有糖尿病第1页/共41页第二页，共42页。第2页/共41页第三页，共42页。 甘油三酯和冠心病的危险甘油三酯和冠心病的危险: 在在29 项前瞻性研究共项前瞻性研究共262 525名参与名参与者中，有者中，有10 158例患冠心病例患冠心病Sarwar et al., Circulation, Volume 115(4).January 30, 2007.450-458方

3、法方法在不同人群基础上进行在不同人群基础上进行(jnxng)(jnxng)的的2 2个独立的巢式病例对个独立的巢式病例对照研究的比较照研究的比较以及另外以及另外2727项在西方总体人群中进行项在西方总体人群中进行(jnxng)(jnxng)的前瞻性研的前瞻性研究的最新荟萃分析究的最新荟萃分析第3页/共41页第四页，共42页。对数项已经确立的危险对数项已经确立的危险(wixin)因子（如高密度脂蛋白胆因子（如高密度脂蛋白胆固醇等）的基线值进行修正，以减弱其影响固醇等）的基线值进行修正，以减弱其影响 冠状动脉粥样硬化性心脏病修正后的优势比是冠状动脉粥样硬化性心脏病修正后的优势比是- Reykjav

4、ik研究：研究：1.76 (95% CI, 1.39到到2.21) - EPIC-Norfolk 研究中甘油三酯对数值区间上研究中甘油三酯对数值区间上1/3与下与下1/3个体的比较：个体的比较： 1.57 (95% CI, 1.10到到2.24)Sarwar et al., Circulation, Volume 115(4).January 30, 2007.450-458 第4页/共41页第五页，共42页。结论：甘油三酯水平是独立于结论：甘油三酯水平是独立于HDL-C之外的冠心病危险之外的冠心病危险(wixin)因素因素第5页/共41页第六页，共42页。女性女性(nxng)心肌梗塞心肌梗塞

5、(xn j n s)缺血性心脏病缺血性心脏病死亡死亡男性男性心肌梗塞心肌梗塞死亡死亡缺血性心脏病缺血性心脏病年龄校正年龄校正年龄及年龄及HDL胆固醇校正胆固醇校正b多因素校正多因素校正cHR(95% CI)a1.46(1.34-1.59)1.30(1.22-1.40)1.26(1.20-1.32)1.18(1.13-1.23)1.14(1.10-1.19)1.10(1.06-1.13)1.41(1.26-1.57)1.25(1.14-1.37)1.18(1.11-1.26)1.16(1.10-1.22)1.12(1.07-1.18)1.10(1.06-1.15)1.20(1.05-1.37)1

6、.10(0.99-1.21)1.18(1.10-1.27)1.04(0.98-1.11)1.00(0.95-1.06)1.08(1.03-1.13)a以非空腹甘油三酯的连续级别为基础以非空腹甘油三酯的连续级别为基础bHDL分别在分别在1981-1983，1991-1994及及2001-2003检测；检测；HDL胆固醇并未在胆固醇并未在1976-1978年检测年检测c多因素校正包括年龄、总胆固醇、肥胖指数、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、静坐生活方式、降脂治疗，多因素校正包括年龄、总胆固醇、肥胖指数、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、静坐生活方式、降脂治疗，对于女性还包括绝经情况及内分泌治疗对于女性还包括

7、绝经情况及内分泌治疗JAMA, July 18,2007-Vol 298, No.3第6页/共41页第七页，共42页。503020大，低密度中间密度小，稠密305515正常正常(zhngchng)血脂血脂混合型高血脂混合型高血脂在总在总LDL量中的比例量中的比例(bl)第7页/共41页第八页，共42页。LDL particle size distribution of cases and controlsLDL particle size distribution of cases and controlsby control group quintilesby control group q

8、uintiles0 010102020303040405050 26.00 27.42 27.42LDL size, nmLDL size, nmNo. ofNo. ofindividualsindividualsCasesCasesControlsControls即使在包括吸烟，即使在包括吸烟，non-HDL胆固醇，收缩压，胆固醇，收缩压，TG，HDLC及及BMI等变量的等变量的逐步条件性逻辑回归逐步条件性逻辑回归(hugu)模型中，模型中，LDL颗粒大小仍具有较高的统计学显颗粒大小仍具有较高的统计学显著性著性Gardner CD et al, J Am Med Assoc 1996;276

9、:875-881LDL颗粒颗粒(kl)直径在直径在CHD患者和对照组中的分布患者和对照组中的分布第8页/共41页第九页，共42页。糖尿病糖尿病LDL 颗粒颗粒(kl)然而糖尿病患者然而糖尿病患者(hunzh)正常正常LDL-C的水平的水平:“正常正常” LDL-C 水平水平非糖尿病非糖尿病 LDL 颗粒颗粒LDL颗粒数量颗粒数量apoB的浓度的浓度低低冠心病的危险冠心病的危险高高含更多含更多apoB的的sLDLAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 198

10、8;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C第9页/共41页第十页，共42页。PROCAM 研究研究(ynji)：甘油三酯：甘油三酯 vs LDL-C不同不同LDL-c和和TG的的CHD危险危险(wixin)TG升高使所有升高使所有LDL-c水平的危险水平的危险(wixin)都增加都增加 130 190 4.9LDL-胆固醇胆固醇 (mg/dl, mmol/L)300250200150100500CHD 例例/8年内年内1,000例例TG 1.69mmol/L腰围腰围(yo wi)增加

11、增加BP升高升高(shn o)低低 HDL-c+ TG2.25mmol/LCVD 危险危险(wixin)下降下降 (%)低低 HDL-c TG 2.25 mmol/L 患者患者 CVD* 下降达下降达26% (p2.25 mmol/L 患者患者NNT= 23低低 HDL 定义为：男性定义为：男性 1.03mmol/L 女性女性 1.28 mmol/LFIELD study Investigators. AHA 2007. 07-SS-A-17414-AHA* 亚组分析的主要终点亚组分析的主要终点p=0.02p=0.07p=0.13p=0.06p=0.01第14页/共41页第十五页，共42页。需

12、要需要(xyo)激光治疗视网膜病变激光治疗视网膜病变“在非诺贝特组这一作在非诺贝特组这一作用无法用用无法用HbA1c的变的变化化(binhu)或合并用或合并用药或血压的轻度降低药或血压的轻度降低解释解释”P=0.0003-30%FIELD研究研究(ynji)结果：微血管疾病视网膜结果：微血管疾病视网膜病变病变FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 第15页/共41页第十六页，共42页。危险性下降(xijing)P=0.01P=0.035P=0.003P=0.04P=0.011P=0.0003P0.002-40%

13、-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%非致死性非致死性 MI血管重建血管重建ACS截肢截肢激光治疗眼镜激光治疗眼镜尿白蛋白尿白蛋白CVD第16页/共41页第十七页，共42页。贝特类调脂药物临床研究贝特类调脂药物临床研究(ynji)总结总结l 显示对高显示对高TG, 低低HDL-C或或2型糖尿病，型糖尿病，l 代谢代谢(dixi)综合征特征的人群有特效，综合征特征的人群有特效，l 能显著降低其过高的心血管疾病风险。能显著降低其过高的心血管疾病风险。 第17页/共41页第十八页，共42页。联合联合(linh)调脂调脂治疗优势治疗优势第18页/共41页第十九页，共42页。联合调脂

14、药物联合调脂药物(yow)应用的形式应用的形式降低降低LDL-C的附加作用的附加作用 他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂(BAS) 他汀类他汀类+胆固醇吸收抑制剂依折麦布胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)降低显著升高降低显著升高(shn o)的的TG 贝特类贝特类+烟酸烟酸 贝特类或烟酸贝特类或烟酸+鱼油鱼油 贝特类贝特类+烟酸烟酸+鱼油鱼油混合性血脂异常的治疗作用混合性血脂异常的治疗作用 他汀类他汀类+贝特类或烟酸贝特类或烟酸 BAS/依折麦布依折麦布+贝特类或烟酸贝特类或烟酸第19页/共41页第二十页，共42页。第20页/共41页第二十一页，共42页。降低降低LDL-C 降低富

15、含甘油三酯的脂蛋白降低富含甘油三酯的脂蛋白升高升高HDL-C 降低餐后血脂降低餐后血脂改善改善LDL大小大小(dxio)的特性的特性预防脂蛋白氧化预防脂蛋白氧化 他汀他汀贝特贝特+ + Farnier M. Am J Cardiovasc Drugs 2003;3:169-78他汀和贝特的调脂叠加作用他汀和贝特的调脂叠加作用(zuyng)第21页/共41页第二十二页，共42页。对脂蛋白代谢对脂蛋白代谢(dixi)的作用的作用HDL-C18%TG35% LDL-C35-40% LDL 小而低密度小而低密度 斑块稳定性斑块稳定性他汀和非诺贝特联合他汀和非诺贝特联合(linh)(linh)应用应用L

16、DL 水平(shupng)LDL 质量第22页/共41页第二十三页，共42页。阿托伐他汀阿托伐他汀/ /非诺贝特非诺贝特在在2 2型糖尿病伴血脂异常病人型糖尿病伴血脂异常病人(bngrn)(bngrn)中的作用中的作用自基线自基线(jxin)到到24周的变化（周的变化（%）Athyros et al. Diabetes Care 2002;25:1198-202-40-31-309-15-16-4116-46-37-5022-60-40-20020LDL-CTCTGHDL-C阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg (n = 40)非诺贝特非诺贝特 200 mg (n = 40)阿托伐他汀阿托伐他汀

17、20 mg + 非诺贝特非诺贝特 200 mg (n = 40)*：与基线期比较：与基线期比较(bjio)p0.0001：与单药治疗比较：与单药治疗比较(bjio)p0.05：与阿托伐他汀比较：与阿托伐他汀比较(bjio)p 130 mg/dl)中的中的18周周, 双盲双盲,随机随机(su j)研究研究* p 0.001基线基线(jxin)43 449.718.6HDL-C-24.1-49.1VLDL-C基线基线227 234-20.1-43TG基线基线213 213-26.1-35.3非非-HDL-C基线基线162 163-25.8-31.2LDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）-50-

18、40-30-20-1001020辛伐他汀辛伐他汀20 mg (n = 207)辛伐他汀辛伐他汀 20 mg + 非诺贝特非诺贝特 160 mg (n = 411)第24页/共41页第二十五页，共42页。辛伐他汀辛伐他汀 + 非诺贝特疗效显非诺贝特疗效显著优于辛伐他汀单药治疗著优于辛伐他汀单药治疗 - 平均平均(pngjn)LDL-C水水平更明显下降平更明显下降20%- 甘油三酯水平明显下降甘油三酯水平明显下降114%- HDL-C 水平明显提高水平明显提高92%Adapted from Grundy et al 2005.SAFARI 试验试验(shyn)： 联合治疗的疗效优于单药治疗联合治疗

19、的疗效优于单药治疗辛伐他汀辛伐他汀 20 mg (n = 207)辛伐他汀辛伐他汀 20 mg + 非诺贝特非诺贝特 160 mg (n = 411)* P 0.001自基线自基线(jxin)后的变化（后的变化（%）20-20-10010-30-40-50-20.1TG-43*LDL-C-31.2*-25.8HDL-C18.6*9.7第25页/共41页第二十六页，共42页。SAFARI 试验试验: 对对 LDL颗粒颗粒(kl)亚组的作用亚组的作用总总 LDL-C 比例比例(bl)Grundy et al. Am J Cardiol 2005;95:462-86.36.9n = 6182组间具有

20、组间具有(jyu)显著性差异显著性差异 (p 0.001)9.228.718.639.372.232.181.681.00%20%40%60%80%100%基线基线12周周基线基线12周周12.112.1联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗AABBA (较大较大, 疏松疏松)AB (中间）中间）B (小小, 致密）致密）AABB第26页/共41页第二十七页，共42页。中华中华(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志2005年年2月第月第33卷第卷第2期期 第27页/共41页第二十八页，共42页。LDL-CTCHDL-CTG6个月水平个月水平(shupng)的变化百分比（的变化百分比（%） 辛伐他汀

21、组辛伐他汀组 10mg(n = 72)非诺贝特组非诺贝特组 200mg (n = 68)非诺贝特非诺贝特 200mg辛伐他汀辛伐他汀 10mg (n = 81)*p 5倍正常上限倍正常上限7(0.3)8(0.3)0.79伴肌酸激酶伴肌酸激酶10倍正常上限倍正常上限1(0.04%)2(0.07%)0.56非低血糖的其它严重不非低血糖的其它严重不良事件良事件54(2.0%)43(1.6%)0.27任何肌病任何肌病/肌炎肌炎/横纹肌横纹肌溶解严重不良事件溶解严重不良事件4(0.1%)4(0.1%)1.00任何肝炎严重不良事件任何肝炎严重不良事件3(0.1%)0(0.0%)0.18任何由血脂治疗导致的

22、任何由血脂治疗导致的其它严重不良事件其它严重不良事件27(1.0%)19(0.7%)0.24ACCORD血脂试验：随访期间严重不良事件血脂试验：随访期间严重不良事件(shjin)的发生率组间无差异的发生率组间无差异ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.第33页/共41页第三十四页，共42页。检查项目检查项目例数例数(%)辛伐他汀辛伐他汀+非诺非诺贝特贝特(n=2,765)辛伐他汀辛伐他汀+安慰安慰剂剂(n=2,753)P值值谷丙转氨酶谷丙转氨酶(ALT)3倍正常倍正常上限上限52(1.9%)40(1.5%)0.21谷丙转氨酶谷丙转氨酶(ALT)5倍正常倍正常上限上限16(0.6%)6(0.2%)0.03肌酸激酶肌酸激酶(CK)5倍正常上限倍正常上限51(1.9%)59(2.2%)0.43肌酸激酶肌酸激酶(CK)10倍正常倍正常上限上限10(0.4%)9(0.3%)0.83ACCORD血脂试验血脂试验(shyn)：随访期间实验室：随访期间实验室检查检查1第34页/共41页第三十五页，共42页。Kastelein JJP. Am J Cardiol 2005;96 (suppl):20K-7K第35页/共41