急诊医学多器官功能障碍综合征学习教案

1、会计学1急诊急诊(jzhn)医学医学 多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征征第一页，共57页。多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）是指在多）是指在多种急性致病因素种急性致病因素(yn s)(yn s)所致机体原发病所致机体原发病变的基础上，相继引发变的基础上，相继引发 2 2个或个或 2 2 个以上器个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局恶化的结局(jij)是多器官功能衰竭是多器官功能衰竭 第1页/共56页第二页，共57页。第2页/共56页第三页，共57页。 概概 述述 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床特点及诊断临

2、床特点及诊断 3 治治 疗疗 4第3页/共56页第四页，共57页。 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 全身炎症全身炎症(ynzhng) (ynzhng) 反应综合征反应综合征 严重严重(ynzhng)脓毒症脓毒症 第4页/共56页第五页，共57页。 感染因素感染因素 细细 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生虫寄生虫病病 因因 非感染因素非感染因素 创伤、烧伤创伤、烧伤 休休 克克 DIC DIC 重症胰腺炎重症胰腺炎 再灌注损伤再灌注损伤 病病 因因 分分 类类 第5页/共56页第六页，共57页。

3、第6页/共56页第七页，共57页。SIRS发病发病(f bng)机制机制 免疫免疫(miny)(miny)功能功能 失失 调调 炎症细胞炎症细胞 激激 活活 炎症介质炎症介质 释释 放放 生生 理理 效效 应应 第7页/共56页第八页，共57页。第8页/共56页第九页，共57页。严重严重(ynzhng)全身反应期全身反应期 全身炎症全身炎症(ynzhng)反应始动期反应始动期 局局 部部 反反 应应 期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 第9页/共56页第十页，共57页。促 炎 介 质 过 度 产 生 原始(yunsh)病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过

4、度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应(fnyng)综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应(fnyng)综合征（CARS） 混合性抗炎反应(fnyng)综合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 细胞细胞(xbo)(xbo)调亡调亡 SIRSSIRS过度过度 免疫功能障碍免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休休 克克 SIRS过度 局部促炎介质局部促炎介质 局部抗炎介质 第10页/共56页第十一页，共57页。1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 1

5、21210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断诊断(zhndun)标准标准 第11页/共56页第十二页，共57页。1.1.去除去除(q ch)(q ch)诱因诱因 2.2.病因病因(bngyn)(bngyn)治疗治疗 3.3.拮抗炎拮抗炎症介质和症介质和免疫免疫(miny)(miny)调理调理 4.4.对症支持对症支持 5.5.中医中药中医中药 第12页/共56页第十三页，共57页。第13页/共56页第十四页，共57页。第14页/共56页第十五页，共57页。第15页/共56页第十六页，共57页。 概概 述述 1 临床表现临床表现

6、 2 诊断标准诊断标准 3 急诊处理急诊处理 4第16页/共56页第十七页，共57页。发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对(xingdu)稳定的生理状态 衰竭(shuiji)的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 从初次打击(dj)到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 第17页/共56页第十八页，共57页。器官功能障碍的发生呈序贯特点 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能区别其他疾病致功能(gngnng)衰竭特点衰竭特点第

7、18页/共56页第十九页，共57页。单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理(bngl)损害都是可逆的 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别区别(qbi)其他疾病致功能衰竭特点其他疾病致功能衰竭特点第19页/共56页第二十页，共57页。第20页/共56页第二十一页，共57页。1器官功能障碍所器官功能障碍所致的相邻器官并致的相邻器官并发症发症 2多种病因作用分多种病因作用分别所致多个器官别所致多个器官功能障碍的简单功能障碍的简单相加相加 3如恶性肿瘤、系如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等统性红斑狼疮等全身性疾病终末全身性疾病

8、终末期多器官功能受期多器官功能受累累 第21页/共56页第二十二页，共57页。 严重严重(ynzhng)感染感染 休休 克克 心肺心肺(xn fi)复苏后复苏后 严重严重(ynzhng)创伤创伤 大手术大手术 第22页/共56页第二十三页，共57页。 严重严重(ynzhng)烧（烫、冻）伤烧（烫、冻）伤 挤压挤压(j y)综合征综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎 急性药物或毒物急性药物或毒物(dw)中毒等中毒等 第23页/共56页第二十四页，共57页。复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危高危(

9、o wi)因素因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症第24页/共56页第二十五页，共57页。 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODSMODS机制(jzh)学说第25页/共56页第二十六页，共57页。第一次打击第一次打击(dj)休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重严重(ynzhng)的的SIRS SIRS MODS 第二次打击(dj)休克、感染、缺氧 康

10、康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 第26页/共56页第二十七页，共57页。 组织组织(zzh)器官低灌注器官低灌注 组组 织缺氧织缺氧(qu yn) 无氧代谢无氧代谢(dixi) 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS第27页/共56页第二十八页，共57页。第28页/共56页第二十九页，共57页。累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100第29页/共56页第三十页，共57页。第30页/共56页第三十一页，共

11、57页。 有一定的时间有一定的时间(shjin)间隔间隔 多是受损器官多是受损器官(qgun)的远隔器官的远隔器官(qgun) 循环系统循环系统(xnhun xtng)处于高排低阻状态处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 第31页/共56页第三十二页，共57页。 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类第32页/共56页第三十三页，共57页。 单相单相(dn xin)速发型速发型 双相迟发型双相迟发型(f xn) 反复反复(fn

12、f)型型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 第33页/共56页第三十四页，共57页。临床表现 1 期2 期3 期4 期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征

13、少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍第34页/共56页第三十五页，共57页。器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血C

14、r 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW7分第35页/共56页第三十六页，共57页。 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医

15、药治疗中医药治疗 MODS治疗治疗(zhlio) 第36页/共56页第三十七页，共57页。氧疗机械(jxi)通气 补充补充(bchng)循环血容量循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 第37页/共56页第三十八页，共57页。控制控制(kngzh)惊厥惊厥 镇静镇静(zhnjng)镇痛镇痛 呼吸支持呼吸支持 降降 温温 第38页/共56页第三十九页，共57页。第39页/共56页第四十页，共57页。 概概 念念 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准 3 治治 疗疗 4第40页/共56页第四十一页，共57页。 是指严重(ynzhng)脓毒症患者在给予足量补液后仍

16、无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染(gnrn)，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重(ynzhng)时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒性休克脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症第41页/共56页第四十二页，共57页。全身全身(qun shn)炎症反应炎症反应严重严重(ynzhng)感染感染最终最终(zu zhn)导致导致MODS病理过程和规律特殊，病理过程和规律特殊，与原发疾病无关与原发疾病无关血培养有或血培养有或无阳性结果无阳性结果可出现在各种临床可出现在各种临床危重症疾病过程中危重症疾病过程中第42

17、页/共56页第四十三页，共57页。炎症失衡及免疫功能紊乱炎症失衡及免疫功能紊乱神经神经-内分泌内分泌-免疫网络免疫网络低血压与氧弥散和氧利用障碍低血压与氧弥散和氧利用障碍第43页/共56页第四十四页，共57页。心肌抑制心肌抑制内皮细胞受损及血管通透性增加内皮细胞受损及血管通透性增加凝血功能障碍及微血栓凝血功能障碍及微血栓(xushun)形成形成第44页/共56页第四十五页，共57页。高代谢和营养不良高代谢和营养不良 肠道细菌肠道细菌(xjn)/内毒素移位及金黄色葡内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素萄球菌外毒素 受体与信号转导受体与信号转导 基因多态性基因多态性 第45页/共56页第四十六页，共5

18、7页。第46页/共56页第四十七页，共57页。第47页/共56页第四十八页，共57页。临床症状临床症状(zhngzhung)及监测指标及监测指标组织组织(zzh)灌灌注变注变 化化 血流动力血流动力 学学 全身表现全身表现 感感 染染 代谢变化代谢变化 器官功能障碍器官功能障碍 第48页/共56页第四十九页，共57页。一般一般(ybn)指征指征炎症炎症(ynzhng)反应指标反应指标 血流动力学指标血流动力学指标 组织灌注指标组织灌注指标 器官功能障碍指标器官功能障碍指标脓毒症脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标

19、准差 降钙素原正常值2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱 和度70% 心排出指数 L/（minm2） 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症（乳酸3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑第49页/共56页第五十页，共57页。脓脓毒毒症症 抗感染治疗(zhlio) 糖皮质激素 低潮气量通气 对症治疗 器官功能 监测和支持(zhch) 免疫调理 治疗 液体液体(yt)复苏复苏 中医中药治疗中医中药治疗第50页/共56页第五十一页，共57页。1 1补液补液补液使补液使CVPCVP达到达到8 812mmHg12mmHg平均动脉平均动脉(dngmi)(dngmi)压压65mmHg65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2SvO2或或 ScvO2 ScvO2）70%70%早期目标早期目标(mbio)治疗治疗2 2血管活性药物血管活性药物（1）多巴胺（2）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏第51页/共56页第五十二页，共57页。3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到812mmHg，但，但SvO265%或或