心源性卒中诊断与治疗

1、会计学1心源性卒中诊断与治疗心源性卒中诊断与治疗 卒中缺血性大动脉粥样硬化型小动脉疾病心源型房颤心力衰竭心肌梗死其他其他明确病因病因未明出血性3左颈总动脉右颈总动脉血栓堵塞大脑血流栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析。缺血性卒中缺血性卒中91.52%91.52%出血性卒中出血性卒中8.48%8.48%中

2、国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有有房颤病史的卒中患者495例。缺血性卒中缺血性卒中89%89%出血性卒中出血性卒中11%11%Stroke. 2010; 41: 2705-2713Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081致死率高致残率高复发率高突然栓塞突然栓塞无法形成无法形成侧枝循环侧枝循环合并疾合并疾病病更多更多栓塞栓塞面积更大面积更大致死率高致残率高复发率高房颤患者是关键人群房颤患者是房颤患者是预防心源性卒中预防心源性卒中的关键人群的关键人

3、群房颤患者卒中风险增加房颤患者卒中风险增加5倍倍房颤导致了全球约房颤导致了全球约1520%的卒中的卒中房颤所致卒中房颤所致卒中致死率、致残率升高致死率、致残率升高亚太地区房颤患者亚太地区房颤患者数量庞大数量庞大房颤患者的房颤患者的数量数量预计还会预计还会上升上升8European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)普通心电图和多次心电记录心电监测心电Holter远程心电（telemeter)11病例病例1右侧大脑中动脉致密征右侧大脑中动脉致密征右侧大脑半球大片低密度影右侧大脑半球大片低密度影右

4、侧大脑半球大片低密度影，中线移位右侧大脑半球大片低密度影，中线移位术后第术后第6 6日出现左下肢肿胀日出现左下肢肿胀病例病例2颅内未见异常颅内未见异常时间时间NIHSSNIHSSBPBPHRHRSO2SO222:3522:351919143/103143/10313213297%97%23:0023:001515155/100155/10014514596%96%23:1523:151414150/96150/9616616694%94%23:4523:451313143/99143/9913613695%95%次日次日00:0000:001111160/110160/11015915997%

5、97%01:0001:001111132/96132/9616016098%98%03:0003:001111138/90138/9013013097%97%07:0007:001010128/70128/7014814897%97%10:0010:004 4122/77122/7710110198%98%复查头颅复查头颅CTCT（溶栓后（溶栓后2020小时）小时）左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血 左侧额颞岛叶长左侧额颞岛叶长T2T2长长T1T1信号，内见斑片状短信号，内见斑片状短T2T2信号，梗死伴出血信号，梗死伴出

6、血颅内血管未见明显狭窄颅内血管未见明显狭窄双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能 左侧额叶、颞叶软化灶左侧额叶、颞叶软化灶静脉血栓房颤血栓（心源性） 动脉血栓血栓类型静脉的类似于静脉的动脉的组成纤维蛋白富足的纤维蛋白富足的血小板富足的大小大小大小生长速度慢慢快*位置大静脉心房 (通常是在左心耳)动脉 潜在的后果DVT,PE缺血性卒中ACS, MI,缺血性卒中，外周动脉栓塞是否采用血小板治疗无需不推荐是的，基于循证医学证据的药物治疗*Usually rapid response to plaque rupture卒中患者房

7、颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药抗凝联合抗血小板治疗非药物治疗治疗启动时间药物失败管理抗凝治疗必须终止时的桥接治疗房颤导致卒中/TIA其他原因十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理2014 AHA/ASA卒中二级预防指南2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药治疗启动时间多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.2014年AHA/ASA卒中二级预防指南无其他明

8、显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（a类，C级证据）新推荐a，C住院30天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236. 2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗a，B若患者出血风险较高（如大面积

9、脑梗死、出血转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗a，C缺血性卒中伴房颤患者14天内再发卒中风险高达8%EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236. 推荐理由：缺血性卒中/TIA伴房颤患者的治疗推荐推荐意见推荐级别/证据等级房颤筛查缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查，对于原因不明的患者，建议延长心电图检测时间，以确定有无抗凝治疗指征。II，B抗栓治疗对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中或者TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗

10、凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0。I，A伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。I，AII，BNOAC新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。I，A抗凝时机伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机。II，B中华医学会神经病学

11、分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.二级预防策略二级预防策略绝对风险减少绝对风险减少%抗血小板治疗2.5抗凝治疗8.4降压治疗2.6Hypertension. 2006;48:187-195Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857867我国抗凝治疗现状发展趋势抗凝患者比例(%)1. 周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.2. 戴研、朱骏. 心房颤动急诊患者的现状调查.中国循环杂志.2009;24(1);40-44.3. 引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤

12、REGISTRY的结果发布4. 引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.5. 引自中国心房颤动登记研究不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗53.6%51.6%2013年，Garfield中国亚组数据显示，不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗1. 引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.1. 引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗CHADS222013

13、年，CRAF研究数据显示，CHADS22的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗1. 引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗CHA2DS2-VASc2CHA2DS2-VASc2的房颤患者抗凝治疗情况单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数1. 引自中国心房颤动登记研究INR值共共399399例未抗凝治疗的缺血性脑卒中合并房颤患者例未抗凝治疗的缺血性脑卒中合并房颤患者需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物需要与注

14、射用的抗凝药物重叠使用重叠使用 关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0 VKA相关出血是医源性住院的根本原因，占药物不良反应所致住院的13%Odds ratioOdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围INRX因子直接抑制剂因子直接抑制剂阿哌沙班阿哌沙班利伐沙班利伐沙班艾多沙班艾多沙班II因子直接抑制剂因子直接抑制剂达比加群达比加群希美加群（已退市希美加群（已退市）阿哌沙班等通过直接抑制X因子，减少凝血酶原向凝血酶的转化，同时也抑制了外源性凝血途径直接凝血酶抑制剂的作用较复杂：抑制纤维蛋白形成、抑制凝血酶诱导

15、的V、VIII、XI、XIII因子激活以及血小板聚集作用，同时它对外源性凝血途径也有影响Schirmer et al. JACC 2010;56(25):2067-76European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253BMJ 2012;345:e7097u房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重u急性期溶栓、取栓、抗血小板治疗急性期溶栓、取栓、抗血小板治疗u抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略u我国房颤患者抗凝治疗严重不足我国房颤患者抗凝治疗严重不足u传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原因传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原