ACEI在心血管疾病中的临床应用

1、1会计学ACEI在心血管疾病中的临床应用在心血管疾病中的临床应用危险因素(高血压血脂异常糖尿病) 动脉粥样硬化冠状动脉斑块形成 MI心力衰竭左室功能紊乱心室重构内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995死亡斑块破裂QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE 2004ACCOMPLISH 2008 ASCOT ADVANCEThe JNC

2、8 Report2013ESH/ESC高血压指南高血压指南利尿剂、受体阻滞剂、 CCB、ACEI、ARB均可作为高血压初始和维持治疗的药物，单用或联合用药都可。美国美国2014成人高血压管理指南（成人高血压管理指南（JNC 8）对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、 CCB、ACEI、ARB2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病冠心病左室功能不全左室功能不全左心室肥厚左心室肥厚非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室功能不全左心室功能不全房颤预防房颤预防1 型糖尿病肾病型糖尿病肾病颈动脉粥样

3、硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿代谢综合征代谢综合征A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D BC+ A A +D C+D C

4、+B F第一步第一步F C+ A A +D C+B C+DC+D + A C+ A +B A +D+第二步第二步C+ A +D C+ A +B A +D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南CCB+噻嗪噻嗪类利尿剂类利尿剂 ACEI+CCBARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB+CCBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCB+阻滞剂阻滞剂优化联优化联合方案合方案2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗：血管紧张素受体拮抗剂；剂； C

5、CB:钙拮抗剂钙拮抗剂中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010推荐的优选联合降压方案包括：推荐的优选联合降压方案包括： 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段抬高的段抬高的AMI（STEMI）非非ST段抬高的段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者冠心病二级预防及心血管疾病高危患者2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-1062. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-1062. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106“雷米普利雷米普利能够显著并持久降低全因死亡能够显著并持久降低全因死亡其疗

6、效在其疗效在早期早期30天天即出现即出现”27%（P=0.002）累计死亡率（累计死亡率（%）时间（月）时间（月）安慰剂安慰剂Lancet 1993；342:821-28雷米普利雷米普利“平均平均59个月随访中，个月随访中，雷米普利组雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高的绝对生存率比安慰剂组高11.4%”100908070600012345雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂随访随访 (年年)累计生存累计生存 (%)AIREX结果显示：长期用药结果显示：长期用药5Lancet 1997; 349: 1493-9736%（P=0.002）2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-10

7、62. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-1060.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025平均最大内膜中层厚度斜率 *P=0.028（mm/年）Circulation. 2001;103:919-925雷米普利10mg/天显著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖安慰剂雷米普利5mg/天雷米普利10mg/天主要终点事件相对危险性降低(%) 所有差异 p 0.001N Engl J Med 2000;342:145-53The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:133

8、9-46.试验结束时试验结束时BP :136/76 mmHg (雷米普利雷米普利); 139/77 mmHg (安慰剂安慰剂)延伸结束时延伸结束时BP: 136/74 mmHg (雷米普利雷米普利); 136/74 mmHg (安慰剂安慰剂)0.300.250.200.150.100.0500时间时间 (年年)安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利主要主要HOPE试验终止试验终止试验期间试验期间RR: 0.83 (95% CI, 0.75-0.91)p=0.00021234567患者比例患者比例The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005;

9、112:1339-46.0.120.100.080.060.040.0200患者比例患者比例时间时间(年年)安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利主要主要HOPE试验终止试验终止试验期间试验期间RR: 0.69 (95% CI, 0.56-0.85)p=0.00061234567雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂RR结果结果n (%)n (%)(95% CI)仅延伸期间仅延伸期间 N 2,317 2,211联合终点220 (7.9)225 (8.4)0.91 (0.76-1.10) 心梗146 (5.1)169 (6.1)0.81 (0.65-1.01) 卒中59 (2.0)56 (1.9)1.01 (0.7

10、0-1.45) 心血管死亡133 (4.4)126 (4.2)1.02 (0.80-1.30)血管成形术235 (9.1) 259 (10.5)0.84 (0.70-0.99)新发糖尿病48 (2.7)70 (4.0)0.66 (0.46-0.95)研究期间和延伸期间联合研究期间和延伸期间联合 n 3,393 3,393联合终点699 (20.6)820 (24.2)0.83 (0.75-0.91) 心梗485 (14.3)581 (17.1)0.81 (0.72-0.92) 卒中174 (5.1)215 (6.3)0.79 (0.65-0.97) 心血管死亡327 (9.6)374 (11.

11、0)0.86 (0.74-1.00)血管成形术767 (22.6)880 (25.9)0.84 (0.76-0.92)新发糖尿病152 (7.3)216 (10.3)0.69 (0.56-0.85)The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.E. Braunwald M. Bristow 1991, 2000 ACEI组降低24 P0.001ACEI组降低35 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡总死亡率JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6Pharmacological

12、Therapy for Stage C HFrEFCopyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.心力衰竭指南2013 ACCF/AHAN Engl J Med 2000;342:145-53药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25 12.5 mg, tid贝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*西拉普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd依那普利11885 40 mg, qd

13、*2.5 20 mg, qd*咪达普利82.5 10 mg, qd1.25 5 mg, qd赖诺普利12705 40 mg, qd2.5 20 mg, qd培哚普利3 10754 8 mg, qd1 2 mg, qd雷米普利13 17602.5 10 mg, qd*1.25 5 mg, qd*福辛普利125010 40 mg, qd10 40 mg, qd* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用 中国高血压防治指南2010喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低1.Dzau VJ. et al. Am J Cardiol

14、2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的组织亲和力较高 其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.HOPE155100200安慰剂安慰剂高亲和力高亲和力ACEI 10 mg时间（年）时间（年）%患者患者24122% 危险性下

15、降危险性下降RR 0.78 (0.700.86)P = 0.0013124100134140安慰剂安慰剂高亲和力高亲和力ACEI 8 mg时间（年）时间（年）86252EUROPA20% 危险性下降危险性下降RR 0.80 (0.710.91)P = 0.0003PEACE时间（年）时间（年）群多普利群多普利4 mg安慰剂安慰剂302010155123452506%患者患者4% 危险性下降危险性下降HR 0.96 (0.881.06)P = 0.43胃肠道吸收,1h内达到血浆峰浓度吸收率：至少56%生物利用度：45%雷米普利和雷米普利拉的血清蛋白结合率分别为：73%和56%代谢产物主要从肾脏排

16、泄，雷米普利拉的血浆浓度呈多相下降，有效半衰期为13-17h,终末消除期延长瑞泰说明书2013年版100 80 60 40 20 00.1 1 10 100 1000心肌心肌ACE活性的抑制活性的抑制(%)雷米普利雷米普利卡托普利卡托普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利浓度浓度( mol/L)1.Am J Cardiol 1993;72:25H雷米普利以较低的雷米普利以较低的ACEI血浆浓度实现心肌保护血浆浓度实现心肌保护 月份月份Pilote L et al. Ann Intern Med. 2004;141:102-12.P 0.001 log-rank 1009080701086420卡托普利雷米普利奎那普利福辛普利赖诺普利依那普利培哚普利l未经校正的累积生存率未经校正的累积生存率 (%)N = 7512n = 421n = 905n = 276n = 889n = 2201n = 2577n = 24312中华心血病杂志，2005年，33（9）：789-792STEMI患者ACE