对医保剔除经费的精细化管理

1、对医保剔除经费的精细化管理 对医保剔除经费的精细化管理 摘要:目的 降低医保剔除费用，减少对医院的经济损失。方法：对医保剔除经费的原因进行分析，并针对原因实施对策。结果 通过加强与医保管理部门沟通、利用电脑软件辅助监管、完善临床路径、加强医护人员培训和医院内部加强自查自纠来标准诊疗行为，降低医保剔除经费。结论 通过标准诊疗行为，降低剔除经费，使病人、医保监管部门及医院三者共赢。 关键词:医保剔除经费精细化管理 随着国家全民根本医保政策的推行，参加根本医疗保险人员的比例也逐步提升，这在一定程度上缓解了老百姓看病难、看病贵；同时在医院就诊的病人中参加根本医疗保险的病人所占的比重也在逐步提高，在医院

2、的业务收入中占了举足轻重的地位。随之而来的是各医院由于各种原因不符合医保规定而被医保管理部门剔除的经费也在逐步增长，对医院的经济造成一定的影响。剔除的经费是指“医保部门抽查医疗机构一定比例的病例, 对药品和诊疗费用进行核查, 根据违反规定收费金额所占抽查病例收费金额的比例并采取同比放大的原那么计算出该院的剔除费用, 经医院专门人员确认后, 医保中心拒绝支付的费用。如何减少或控制剔除经费的增长成了各医院医保管理关注的焦点。 一、医保剔除经费的原因 剔除经费的管理是医院医保管理工作的重点问题，剔除经费的原因主要有不符合医保规定范围，医嘱记录不完整，等二个方面，其具体内容如下： (一)不符合医保规定

3、 1、超医保规定使用范围 超医保规定范围是指超过医保限定支付范围的治疗、检查和用药。由于医护人员对具体哪几项治疗、检查和用药对医保有限定规定不是很了解，在治疗实施过程中无意中超出了医保规定使用范围，其中以药品超适用范围最多。医保管理部门对超过其规定支付范围报销的费用，就会列入医保剔除费用范围。 2、超医保规定剂量 如医保规定门诊一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病特殊病种不超过1个月的剂量；住院患者出院时需稳固治疗的，参照上述剂量执行。但在实际情况中，由于种种原因，医护人员为了方便病人，开出了超出医保规定剂量的处方；或不知道患

4、者前次开方日期，而使剂量超过医保规定范围。 (二)记录不完整 “提供各项医疗效劳必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的效劳工程不得收费。但在实际工作中，医护人员对常规检查没有引起高度重视，往往是少医嘱、少记录或少报告单，使本来合理合法的收费列入了医保剔除费用之列。 二、对医保剔除经费的精细化管理 (一)加强与医保管理部门沟通 随着医疗技术的快速开展，医保监管部门对现代医疗技术的了解有一定的差距，医护人员对医保政策的理解也存在一定差距。沟通是人际之间交流情感的根底，只有通过交流，才能使双方彼此了解，部门之间也一样。只通过良好地沟通、争取医保监管部门的理解与支持，给医院创造一个良

5、好的宽松的外部环境。医院管理部门采用走出去、请进来的方法，让医保监管部门更进一步的了解医院，医护人员更进一步的了解医保政策，使医保资源更加合理、更加标准。 (二)利用电脑软件辅助监管 随着现代通信、计算、网络和控制技术的开展，信息技术运用领域的不断开拓，在网络化的医院信息系统的支持下，为医嘱与医疗收费建立紧密联系成为可能。故对于超医保规定使用范围和超医保规定剂量这两个问题，利用电脑软件辅助监管。我院信息中心设计了一款能对有医保限定的药品、检查和治疗工程自动提示的软件。我们在对应医保代码时，输入限制范围，医生在开药或开检查单时，就会提示此药或检查的医保限制范围，医生可根据病人情况进行选择，从而防

6、止超范围和超剂量。 (三)完善临床路径 大量的国内医院经验证实，通过对病种实施临床路径管理，可以标准医疗行为，对患者既往治疗工程进行分析，逐项列出必须费用、不须费用、可控费用。对必须费用工程全部保存，不须费用工程全部去除，对可控费用进行分析，根据患者实际情况适当保存。可望到达既合理控制医疗费用，又保证医疗质量的整体效果。故对于记录不完整，最好的方法是实行临床路径，根据大家充分讨论、研究后定下的实施方案进行治疗，从而大大减轻了医护人员的书写压力，减少了由于“记录不完整而发生的剔除费。 (四)加强医护人员培训 对于医保政策的调整与变动，医院医保人员首先要进行认真分析研究，全面深入了解其内涵，然后及

7、时组织医护人员学习，及时了解医保政策的动向，同时做好新职工的培训工作，让新职工一进医院对医保政策有全面了解。 (五)医院医保部门加强监督 对于每次的剔除费用，医院的医保人员要及时分析原因，举一反三，对存在的问题要做为典型，通过院内网络及时向全院通报，并有的放矢加大院内自查力度，把事后检查变为事前检查，同时与科室绩效考核，科主任考核相结合，以减少再次剔除费用的发生。 总之，在根本医疗保险越来越普及的今天，医保管理部门为了医疗资源的合理使用、公平分配，加大了对医院的监督力度；医院为了减少经济不受损失，诊疗行为更加标准，通过对医保剔除经费的精细化管理，使病人、医保监管部门及医院三者共赢。 参考文献: 【1】杨晓云.浅谈医保剔除费用J.卫生经济研究,2021,(9):45-46 【2】邢福工.以临床信息为中心的医嘱与收费工程关系J.医学信息学杂志，2021，7：22-25 【3】席林青，席家宁，李甲辰，等.临床路径管理模式在单病种医疗质量管理中的作用研究J.中国医药，2021，6(6)；747-749 【4】武广华，班博，胡文杰.三级医院临床路管理模式的实践探讨J.中华医院管理杂志，2021，26(