VAP流行病学及诊断指南

1、1会计学VAP流行病学及诊断指南流行病学及诊断指南2021-12-522021-12-53Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 2021-12-54012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管 (days)Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起2021-12-55国内p 发病率：4.

2、7-55.8% 8.4-49.3例/1000机械通气日p 病死率：19.4-51.6%Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外p 发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日p 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%2021-12-566Rakshit P et al. In

3、dian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-82021-12-5713.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/机械通气日Rosenthal et al., 20102021-12-58Edwards et al. 200933.9810.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU2021-12-5

4、92021-12-510P0.001J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 20022021-12-5112021-12-512Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 2021-12-513132021-12-514Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我国VAP的致病菌

5、多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由MDR病原菌引起2021-12-5152021-12-5162021-12-5172021-12-518Thorax,1999,54:867-8732021-12-519p 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义获取病原学标本的方法侵入性方法经气管镜保护性毛刷（PSB）经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）非侵入性方法经气管导管内吸引（ETA） PSB和BAL 留样用于诊断VAP准确性更高 ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施推荐：与E

6、TA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）2021-12-520方法阳性阈值敏感性特异性优缺点ETA105CFU/ml38-100%14-100%优点：取样快、操作简单、费用低，临床易实施缺点：容易被定植菌污染PSB103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施BAL104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施2021-12-521PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发

7、生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确2021-12-522p 检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)202

8、1-12-523p 临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断p 还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物2021-12-524机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多

9、或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估2021-12-525p 血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%p 胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液2021-12-526p 可行性好，能对VAP的诊断量

10、化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65% ，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）2021-12-527CPIS分值分值 0 1 2气管分泌物气管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+脓牲脓牲体温体温36.5or38.438.5. and38.9 39 or36 白细胞白细胞4,0

11、00 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000杆状核杆状核50% 胸部胸部x线线 无无 斑片状斑片状融合片状融合片状PaO2/FIO2, 240 or ARDS 240 and无无 ARDS 证据证据微生物微生物阴牲阴牲阳牲阳牲Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 2008 23, 50572021-12-528Respir Care.2011 ;56

12、(8):1087-942021-12-529诊断与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高1B气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别1CCPIS有助于诊断VAP1C2021-12-5302021-12-53113.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/机械通气日Rosenthal et al., 20102021-12-532Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由MDR病原菌引起2021-12-5332021-12-534p 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义获取病原学标本的方法侵入性方法经气管镜保护性毛刷（PSB）经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）非侵入性方法经气管导管内吸引（ETA） PSB和BAL 留样用于诊断VAP准确性更高 ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）2021-12-535方法阳性阈值敏感