急救-毒蛇咬伤

毒蛇咬伤医学院外科教研室毒蛇咬伤定义：毒蛇咬伤(snakebite)是由具有毒牙的蛇咬破皮肤，蛇毒侵入人体引起局部和全身中毒的急症。附图：毒蛇的毒牙和毒腺一、常见毒蛇介绍生物学分类眼镜蛇科海蛇科：海蛇眼镜蛇眼镜王蛇金环蛇银环蛇蝮亚科蝰蛇科蝰亚科：蝰蛇蝮蛇五步蛇烙铁头竹叶青蛇附图：眼镜蛇1附图：眼镜蛇2附图：眼镜蛇3附图：眼镜王蛇附图：银环蛇1附图：银环蛇2附图：金环蛇附图：竹叶青蛇1附图：竹叶青蛇1附图：五步蛇附图：烙铁头附图：蝰蛇附图：蝮蛇1附图：蝮蛇2附图：蝮蛇3附图：蝮蛇4按致病机制分类神经毒：银环蛇、金环蛇、海蛇。血循毒：蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头。混合毒：眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。小结：毒蛇的特征颜色较为鲜艳头一般为三角形长有两颗长毒牙（咬伤后牙痕不一样）二、发病机制

“伤在表皮、病在全身”蛇毒的有毒成分（1）神经毒（风毒）－阻断神经肌肉接头，引起肌肉麻痹，特别是呼吸肌麻痹可引起呼吸困难、窒息。血循毒（火毒）心脏毒－破坏心肌的机构和功能。出血毒素－作用于细胞的粘合物质，增加血管通透性。溶血毒素－使红细胞溶解。蛇毒的有毒成分（2）各类酶蛋白水解酶（火毒）－使组织细胞坏死。磷脂酶A（风火毒）－间接溶血，增加血管壁通透性，协助其他毒素进入神经系统，促进炎性介质释放。透明质酸酶（火毒）－溶解细胞与纤维间质。三磷酸腺苷酶（风火毒）－减少组织能量供给。三、临床表现局部体征神经毒蛇咬伤者：局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。血循毒蛇咬伤者：局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。附图：血循环与神经度毒蛇咬伤的牙痕比较血循毒-毒蛇的牙痕神经毒-毒蛇的牙痕附图：血循毒-毒蛇咬伤伤口附图：蝰蛇咬伤的表现附图：眼镜蛇咬伤的局部表现全身症状（1）神经毒症状：早期无明显不适1～4h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工维持呼吸3～14天可恢复自主呼吸和肌张力。附图：神经毒-毒蛇咬伤的病人的表现流延、眼睑下垂乏力、瘫痪附图：呼吸支持全身症状（2）血循毒症状：全身症状可在１～２４h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉酸痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。全身症状（3）混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉酸痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。银环蛇和金环蛇咬伤局部症状：牙痕如针尖大小（’’），伤口无出血、红肿，不痛不痒，仅轻度麻木感。全身症状：中毒症状发展快，伤后1～4h内出现神经肌肉麻痹症状。头颈部→胸部呼吸肌、膈肌→四肢肌肉。反方向恢复。蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、烙铁头、竹叶青蛇咬伤局部症状：伤口牙痕深大（）红肿明显、剧痛瘀斑、出血、渗血不止全身症状：全身多个器官出血、溶血、DIC。急性肾功能衰竭。多脏器功能衰竭（MODS）。眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤局部症状：伤口两个牙痕（••）红肿痛迅速向近心端蔓延。周围可见水疱、组织变黑、坏死、溃烂、溃疡。部分需截肢、截指。眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤全身症状：

神经毒表现：眼镜蛇咬伤轻，眼镜王蛇咬伤重，可于0.5～2h内出现呼停止、休克而死亡。血循毒以心脏毒为主：心律失常、心力衰竭等。四、诊断诊断要点被咬时看见毒蛇或将毒蛇打死；或给出常见毒蛇图谱让患者或家属指认。局部有2个牙痕的伤口，但局部症状因不同的致伤毒蛇种类，而有不同的局部症状。详见临床表现中的局部症状。出现全身的中毒症状，因致伤毒蛇种类不同，其全身症状亦不同，详见临床症状。五、治疗治疗原则急救：尽快局部伤口排毒，及早应用抗蛇毒血清。全身治疗：对轻症可单纯用中医药进行治疗对病情危重，有并发症出现或多脏器功能衰竭等应强调以中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。急救处理早期局部有效的去毒处理非常重要。原则是尽快对伤口作排毒，破坏蛇毒和阻止蛇毒吸收。方法如下：结扎法（绑扎法）排毒法破坏或抑制残留蛇毒降温法1.结扎法减缓蛇毒吸收和扩散。在毒蛇咬伤早期有效，在咬伤后应就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻断静脉回血而不妨碍动脉血流为原则。被咬伤后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。缚扎时间不要太长，应每隔20分钟稍放松1次。每次2～3min，一般在伤口排毒或服药后1h可解除缚扎。咬伤已超过12h则不宜缚扎。2.排毒的方法（1）扩创法：常规皮肤消毒后，沿牙痕作纵行切口1.5cm，深达皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，并用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。2.排毒的方法（2）烧灼法：如当时在野外被毒蛇咬伤，可用火柴头5～7个放在伤口上点燃烧灼1～2次，局部高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。2.排毒的方法（3）吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出，也可加用扩创法。如吮吸者口腔粘膜有炎症或破损时，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具体采取何种措施，应根据当时环境及条件决定。3.破坏蛇毒（1）胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000-6000u加0.5%普鲁卡因5～20ml，在牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭；根据病情，12-24h后仍可重复注射。注射时需注意，勿注入血管内，要采取措施预防胰蛋白酶的过敏反。如无胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。3.破坏蛇毒（2）肾上腺皮质激素：10mg地塞米松加入0.5%普鲁卡因50ml于牙痕周围封闭。依地酸钠注射液：10～15%依地酸钠4ml加入0.5％普鲁卡因10ml作局部封闭和环状封闭。局部注射高锰酸钾溶液：1‰高锰酸钾溶液1～2ml沿牙痕伤口局部注射。4.降温疗法可减轻疼痛，减缓毒液的吸收，降低毒素中酶的活性和局部代谢。将上肢浸于4～7℃冷水中3～4小时，然后改用冰袋。或1:5000的高锰酸钾溶液浸泡或冲洗，维持24～36小时。伤口处理（1）患肢肿胀疼痛：双柏散、中草药。伤口溃烂、渗液：1:5000呋喃西林溶液湿敷。坏死组织多：清创，剪除坏死组织。伤口后期，肉芽新鲜，则用生肌膏外敷。草药：半边莲草药：白花蛇舌草伤口处理（2）如出现患肢肿胀有波动感，可切开减压。当伤口创面巨大，难以自行修复，或肌腱外露、断损，肢体末端坏死，需行植皮术或截肢（指）术。附图：眼镜蛇咬伤患处溃疡全身治疗——抗蛇毒血清（特效药）种类剂量(U/支)抗眼镜蛇毒血清2000抗银环蛇毒血清10000抗蝮蛇毒血清6000抗五步蛇毒血清8OOO抗蝰蛇毒血清5000抗金环蛇毒血清5000附：我国唯一生产抗蛇毒血清的药厂上海赛伦生物技术有限公司，已于2012年5月完成升级改造，通过国家新版GMP认证，年产量超过20万支，完全能够满足市场需求。一旦毒蛇咬伤，抗蛇毒血清作为急救特效药，不可或缺，为此，上海赛伦生物技术有限公司设立了服务热线：400-016-9995。如有急需，医疗机构和患者可直接与公司联系。选择抗蛇毒血清的专家意见（1）已明确致伤蛇种，可选择其相应的抗蛇毒血清。对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：如对竹叶青蛇或烙铁头蛇咬伤者，可选择抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或两者联合使用。对眼镜王蛇咬伤者，可选择抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清联合使用，用量应大，各用5～8支剂量。选择抗蛇毒血清的专家意见（2）对致伤蛇种不明者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清：以神经毒症状为主者，可用抗银环蛇毒血清。以血循毒症状为主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒症状为主者，可用抗眼镜蛇毒血清与抗银环蛇毒血清联合使用。抗蛇毒血清使用前需要做皮试皮试方法：参照教材169页。皮试可疑阳性或弱阳性：脱敏治疗（参照教材169页）皮试阳性：病情危重者，征得病人同意并签名后，并在注射前应备好抗休克、抗过敏及升压药物，吸氧等措施抢救下给予治疗。皮试强阳性：原则上禁止给药。全身治疗——中草制剂南通蛇药片（季德胜蛇药片）广州蛇药片（何晓生蛇药片）上海蛇药云南蛇药附图：季德胜蛇药片主要成分：七叶一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地锦草等。参考价格：RMB20元；每盒60片附：季德胜蛇药片的参考用法首次量20片，先将药片捣碎，用（黄）酒50ml加等量温开水调匀内服，（不会饮酒的人或小孩用酒量可酌减）以后每隔6h服一次，每次10片。也可调成糊状，外敷患处（含肿胀的皮肤）。对各种毒蛇咬伤及蜈蚣、蝎子咬伤有效。其它全身治疗激素：肾上腺皮质激素的应用呼吸兴奋剂的应用抗生素和清热解毒中药破伤风抗毒素支持疗法乌司他丁:是一种蛋白酶抑制剂常见严重并发症处理（1）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的抢救：被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只要有效的维持与恢复呼吸功能，大多数能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇咬伤者，都应做好气管插管及用机械通气的准备。常见严重并发症处理（2）急性肾功能衰竭的处理碱化尿液肾上腺皮质激素的使用血透严格控制补液量利尿剂的使用常见严重并发症处理（3）