病例讨论完整版

1、病例讨论病例讨论铜川市人民医院铜川市人民医院 肾脏内分泌科肾脏内分泌科 病例介绍病例介绍46岁、男性，铝厂工人，陕西铜川人。n 主诉：口渴、多饮主诉：口渴、多饮7 7年，左下肢肿痛年，左下肢肿痛1 1月余。月余。n 7年前出现口渴、多饮，伴消瘦、体重减轻约10Kg，在铜川市妇幼保健医院查血糖高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，间断口服二甲双胍治疗，未定期监测血糖。6年前自行改为格列吡嗪片（5mg 、3次/日）口服，血糖控制差。1月前出现发热、咳嗽、咯痰伴左下肢肿胀疼痛，体温最高39。现病史现病史 于2013-08-25第一次入我院住院治疗。糖尿病史7年。入院发热、咳嗽、咳痰10天，左下肢肿痛

2、、跛行 5天。因诊断不明于8月28日转上级医院进一步治疗。 8月28日-9月3日在陕西省结核病医院排除“肺结核”。现病史现病史n 2013-09-03至2013-09-23在西安市中心医院住院，诊断“肺脓肿、肝脓肿、肾脓肿、2型糖尿病、丹毒”，给予抗炎、补液、控制血糖等治疗。于2013-09-12行肝、肾穿刺抽取脓液，治疗后咳嗽、咯痰好转，穿刺抽液后体温正常，左下肢无明显肿痛。9月23日出院，出院后口服伊曲康唑100mg 1次/日。 3天前感左下肢肿痛较前加重，皮温增高，活动受限，再次入我院。既往史和个人史既往史和个人史n 既往体质尚可，无慢性咳嗽和喘息史。n 既往少量吸烟（20支/月），偶饮

3、酒。否认吸毒史和冶游史。入院体格检查入院体格检查n 2013年8月25日：体重：68kg。急性痛苦病容，睑结膜无苍白，双下肢中度凹陷性水肿，左下肢膝关节周围红肿明显，皮温高，触痛明显。n 2013年9月29日：睑结膜苍白。左下肢膝关节以下肿痛，足背水肿明显，皮温略高，触痛。第一次住院第一次住院8 8月月2525日日第一次住院第一次住院8 8月月2525日日第一次住院第一次住院8 8月月2525日日第一次住院第一次住院8 8月月2525日日第一次住院第一次住院8 8月月2626日日第一次住院第一次住院8 8月月2626日日补充：化验检查补充：化验检查n 第一次住院：（8月25日） 凝血四项：FI

4、B 8.92 g/L 血沉：90 mm/h 糖化血红蛋白：13.1% FDP： 9.4ug/ml 、DD: 3.4ug/ml 肝功：总蛋白48.57g/L，白蛋白22.98g/L 痰、血细菌培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种 尿细菌培养：阴性 结核抗体：阴性补充：血糖补充：血糖n 8月23日：餐前19.020.0mmol/L， 睡前26 mmol/Ln 糖化血红蛋白：13.1%n 8月28日：空腹7.8mmol/L 早餐后7.4mmol/L 影像学检查（第一次住院）影像学检查（第一次住院） n 腹部彩超：肝脏体积略大、胆囊结石、脾大、左肾包膜下无回声区：脓肿？血肿？n 左膝关节正侧位X片：1.左膝外下

5、方软组织内低密度影，2.左膝未见骨、关节病变。n 双肾CT：左肾包膜下积液伴斑片样高密度，建议复查n 心脏彩超：左室舒缓功能减低。n 胸部CT：双肺多发结节、左下肺类球形病灶伴空洞形成，考虑感染，不排除肿瘤性病变。建议治疗后复查或进一步检查，双肺间质改变，双侧胸膜增厚。n 下肢血管超声：右侧股总静脉瓣膜功能不全。影像学检查影像学检查2013-08-252013-08-25胸部胸部CTCT补充：专科会诊补充：专科会诊呼吸科呼吸科肿瘤、结核不排除行肺穿或PET-CT检查感染科感染科 普外科普外科 肺部感染？ 双下肢深静脉 肺肿瘤？ 造影肺结核待排西安治疗？西安治疗？n 呼吸内科 美罗培南500mg

6、静脉输液 一日3次，10天； 万古霉素500mg静脉输液 一日3次，10天； 一日2次，5天 停美罗培南后给 头孢哌酮舒巴坦3g ，一日3次7天 一日3次6天 输红细胞悬液4u、白蛋白 20 0g第二次住院检查第二次住院检查9 9月月2929日日第二次住院第二次住院9 9月月2929日日第二次住院第二次住院9 9月月2929日日第二次住院第二次住院1010月月0505日日第二次住院第二次住院1010月月0909日日第二次住院第二次住院1010月月0909日日第二次住院第二次住院1010月月0909日日第二次住院：化验检查第二次住院：化验检查n 血常规（2013-09-29）:白细胞 7.371

7、09/L、红细胞 2.471012/L、血红蛋白 67.2g/L、中性细胞比率79.71%。血小板380109/L。n 血常规（2013-10-09）:白细胞 6.0109/L、红细胞 2.891012/L、血红蛋白 82.0g/L、中性细胞比率69.34%。血小板247.4109/L。n 超敏C反应蛋白（2013-09-29）: 65.53 mg/L。n 超敏C反应蛋白（2013-10-09）: 29.79mg/L。第二次住院化验检查第二次住院化验检查n 肝功（2013-09-30）谷酰转肽酶155.00U/L,碱性磷酸酶328.00 U/L，白蛋白29.38g/L。n 肝功（2013-10

8、-09）谷酰转肽酶81.00U/L,碱性磷酸酶198.00 U/L，白蛋白30.49g/L。 n 血沉：（9月29日、10月8日）120mm/hn 糖化血红蛋白：8.6%n 24小时尿蛋白定量：405、356mgn 心电图：正常n 痰细菌培养：阴性n 骨源性碱性磷酸酶：100U/L第二次住院影像学检查第二次住院影像学检查n 胸片（2013-09-30）：左下肺结节影，肿瘤可能。n 左下肢X片（2013-09-30）：左胫骨上段及腓骨骨质破坏，结合肺部病史，多考虑骨转移瘤，小腿软组织内积气n 左膝关节MRI（2013-09-30）：左侧胫腓骨中段外后侧肌肉肿胀，其内信号异常，考虑感染，胫骨中段髓

9、腔可见斑片状双低信号影，T2WI抑脂呈稍高信号影，建议复查。影像学资料影像学资料2013-09-302013-09-30左下肢左下肢X X片片2013-08-252013-08-25第二次住院检查第二次住院检查n 左侧下肢动脉B超（2013-09-30）：左侧股浅动脉粥样硬化并粥样斑块形成，余无异常。影像学检查影像学检查n 胸部CT（2013-09-30）：双肺多发结节灶、左肺下叶类球形病灶伴空洞形成，考虑感染，不排除肿瘤，建议治疗后进一步复查，双肺间质改变，双侧胸膜增厚。 n 上腹部CT（2013-09-30）：肝右叶后段低密度，建议增强进一步检查，胆囊颈部高密度影，不排除结石。n 下腹部C

10、T（2013-09-30）:左肾包膜下积液。影像学检查影像学检查2013-08-252013-08-25上腹部上腹部CTCT2013-10-012013-10-01影像学检查影像学检查2013-10-012013-10-01胸部胸部CTCT2013-08-252013-08-25第二次住院第二次住院n 无发热、无咳嗽、咳痰n 左下肢肿痛为主要表现n 血糖控制基本达标（目标：空腹8mmol/L ；餐后812mmol/L）n 营养不良：贫血、低蛋白第二次住院治疗第二次住院治疗n 头孢哌酮舒巴坦抗感染（9.3010.11）；美罗培南、万古霉素抗感染10.11至今n 胸腺肽、黄芪增强免疫n 输红细胞悬

11、液4u、补充造血原料纠正贫血n 控制血糖n 营养支持治疗治疗后精神状况好转，左下肢膝关节以下肿胀疼痛无明显变化。仍红肿热痛。目前情况目前情况n 精神可，食纳正常。n 左下肢膝关节以下仍肿胀疼痛。n 血糖控制达标（空腹6.5，餐后9.713.1）n 贫血减轻（血红蛋白 67.2g/L-血红蛋白82.0g/Ln 血沉120mm/H，超敏C反应蛋白9.79 mg/Ln ALB 白蛋白30.49 g/L。存在问题？存在问题？n 患者住院已2周，左下肢膝关节以下皮肤、软组织肿痛诊断不明确，治疗效果不佳。n 肺部病变、肝、肾病变、骨及软组织病变是 感染性病变表现？肿瘤转移表现？n 导致多发性脓肿原因？病原

12、菌可能是哪些？肺炎克雷伯菌肺炎亚种？n 需要进一步做哪些检查明确？存在问题存在问题n MRI有无骨髓炎表现？诊断骨髓炎最好的检查是MRI还是核素骨扫描？n 针对肺炎克雷伯菌应如何选用抗生素？n 因经济原因，患者表示不能去上级医院检查及治疗。要求继续在我院治疗，更恰当的治疗？知识点回顾知识点回顾n 丹毒：是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组溶血性链球菌。 临床表现：潜伏期25天。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1天后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。也可出现脓疱、水疱

13、或小面积的出血性坏死。好发于小腿、颜面部。知识点回顾知识点回顾n 蜂窝织炎：指由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或腐生性细菌引起的皮肤和皮下组织广泛性、弥漫性、化脓性炎症。 临床表现：患处皮肤局部剧痛，呈弥漫性红肿，境界不清，可有显著的凹陷性水肿，初为硬块，后中央变软、破溃而形成溃疡，约2周结瘢痕而愈。可有恶寒、发热等全身症状，部分患者可发生淋巴结炎、淋巴管炎、坏疽、败血症等。眼眶周围蜂窝织炎是一种严重的蜂窝织炎。知识点回顾知识点回顾n 骨髓炎：一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良

14、好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。 临床表现：化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。相关知识回顾相关知识回顾肺脓肿CT表现：骨髓炎？骨髓炎？急性骨髓炎急性骨髓炎X X线表现：线表现：发病发病2W2W内可无明显之内可无明显之X X线异常，线异常， 有轻度之软有轻度之软组织肿胀，发病组织肿胀，发病2W2W后，可有骨骼的后，可有骨骼的X X线表现。线表现。 、软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，、软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮间隔影模糊

15、、消失，肌肉肌肉间条纹状透亮间隔影模糊、消失，肌肉 皮下脂肪之分界边不清楚。皮下脂肪之分界边不清楚。 复习相关知识复习相关知识、骨质改变：、骨质改变：(1)(1)早期可有局限性骨质疏松。早期可有局限性骨质疏松。(2)(2)骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模糊，破坏区边缘也较模糊。糊，破坏区边缘也较模糊。(3)(3)骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合、增大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干。、增大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干。(4)(4)虽以破坏为主，虽以破坏为主， 但也可见轻微之骨修复反应存在

16、但也可见轻微之骨修复反应存在，表现为破坏区周围轻度骨质增生硬化。也可以有，表现为破坏区周围轻度骨质增生硬化。也可以有死骨形成。死骨形成。(5)(5)可合并病理性骨折。可合并病理性骨折。骨髓炎？骨髓炎？、骨膜反应：（为骨膜下脓肿剌激所引起），、骨膜反应：（为骨膜下脓肿剌激所引起），表现为密度不高且不均匀的新生骨与长骨平行表现为密度不高且不均匀的新生骨与长骨平行。可以是层状，葱皮样，花边样，新生骨可以。可以是层状，葱皮样，花边样，新生骨可以包绕病骨形成包壳。包绕病骨形成包壳。、骨膜下型者，常有明显之骨膜增生，而无明、骨膜下型者，常有明显之骨膜增生，而无明显之骨质破坏或反有轻微的皮质糜烂。显之骨质破

17、坏或反有轻微的皮质糜烂。复习骨髓炎相关知识复习骨髓炎相关知识CT、MRI优势1、CT与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，或脓肿形成。2、在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前的早期感染。T1WI上破坏灶表现为低或中等信号；T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨为低信号。 急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜反应为特征。和轻度的骨膜反应为特征。复习病原学知识复习病原学知识n 肺脓肿常见病原菌：病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有

18、厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n 为革兰阴性杆菌，病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率较高。肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n 及早使用有效抗生素是治愈的关键。首选氨基甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、静滴或管腔内用药。重症宜加用头孢菌素如头孢孟多、头孢西丁、头孢噻肟等。哌拉西林，美洛西林与氨基甙类联用、以及氧氟沙星疗效亦佳。部分病例使用氯霉素、四环素及SMZTMP亦有效。重症多有肺组织损伤，慢性病例有时需行肺叶切除知识点复习知识点复