临床执业医师实践技能

1、会计学1临床执业医师实践技能临床执业医师实践技能第1页/共91页2012年医师资格考试报名人数及通过率（万人）83万人未通过今年预计报名人数：115万通过率预计：25%今年86万人注定失败第2页/共91页第3页/共91页体格检查及基本操作心肺听诊、影像学、心电图病史采集及病例分析技能第4页/共91页一、第一站的变化二、第二站的变化三、第三站的变化第5页/共91页1.病史采集：增加病史采集：增加“皮肤黏膜出血和眩晕皮肤黏膜出血和眩晕”两个症状；两个症状；“惊厥惊厥”改为改为“抽搐与惊厥抽搐与惊厥”；（助理不考助理不考）2.病例分析：增加病例分析：增加“支气管扩张、淋巴瘤、蛛网膜下腔出血支气管扩张

2、、淋巴瘤、蛛网膜下腔出血、手足口病、单纯性甲状腺肿、尿路结石、一氧化碳中毒、手足口病、单纯性甲状腺肿、尿路结石、一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒、小儿肺炎、急性有机磷农药中毒、小儿肺炎”等等9个疾病，删除了个疾病，删除了“休休克、乳腺囊性增生、甲状腺肿瘤克、乳腺囊性增生、甲状腺肿瘤”三个疾病。三个疾病。第6页/共91页3.临床操作：增加临床操作：增加“外科手术刷手法、拆线和脓肿切外科手术刷手法、拆线和脓肿切开术开术”三项操作（将三项操作（将“拆线拆线”从从“手术基本操作手术基本操作”中独立，中独立，并改为并改为“换药与拆线换药与拆线”）；人工呼吸、心脏外按压和电）；人工呼吸、心脏外按压和电除颤

3、合并为心肺复苏；除颤合并为心肺复苏；（助理也增加，但删除了助理也增加，但删除了“三腔三腔二囊管二囊管”操作操作）4.X线诊断：增加线诊断：增加“肋骨骨折肋骨骨折“。（助理助理未增加）未增加）第7页/共91页5.CT诊断：增加内容最多，包括诊断：增加内容最多，包括“肺炎、肺炎、肺结核、肺癌、肝血管瘤、肝囊肿和颅骨骨肺结核、肺癌、肝血管瘤、肝囊肿和颅骨骨折折”。助理增加助理增加的的CT内容内容：颅脑外伤、脑出颅脑外伤、脑出血和脑梗死。血和脑梗死。心电图：删除心电图：删除“典型心肌缺血典型心肌缺血”。第8页/共91页6.实验室检查：增加实验室检查：增加“血沉、自身抗体和血沉、自身抗体和甲状腺功能检查

4、甲状腺功能检查”。“凝血功能检查凝血功能检查”改为改为“凝血功能及纤溶活性检查凝血功能及纤溶活性检查”，在具体检查项，在具体检查项目目“PT、APTT、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原”基础上增基础上增加加“D-二聚体二聚体”；血糖增加；血糖增加“糖化血红蛋白糖化血红蛋白”。助理增加助理增加了了“血沉血沉”。第9页/共91页四、应试技巧1.衣冠整洁。指甲修剪整齐，女生禁忌涂指甲油。目前职业素质都算分，希望大家能重视。2.对考官礼貌，进考场后先问侯“老师好”，一定要表现出对考官的尊重。赢得印象分。3.口齿清楚，条理清晰。语速适中。考生紧张的时候语速会不自主的加快，考试之前要多练习，两个同学之间可互

5、当考生和考官，模拟考试气氛。第10页/共91页4.禁忌只操作，不口述。一定要一边说，一边做，大部分操作都是模拟操作，所以需要大家口述，操作完毕要口述“操作完毕”。5.禁忌操作完毕后，冷场，等考官提问。等考官提问的后果就是考官的提问会越来越多。6.在每项操作完毕后，可小声向引导员询问分数。7.对失误的操作不放弃。请求考官再给一次机会。第11页/共91页8.严格的无菌观念，时时不可忘。无菌观念是每一个操作都强调的，把“无菌”两个字挂在嘴边，至少得2分。9.平时工作中不常接触到的操作及仪器要重点记。考试涉及的仪器在考前都见过，争取实际操作过。10.默写第一站的内容基本固定,如何才能把病史采集和病例分

6、析的试题记牢呢，有时明明背过的东西，往往抬笔就忘。好记性不如烂笔头，默写是个很好的办法。第12页/共91页各站考试窍门第一站为考察病史采集和病历分析这个是笔答的考试，病史采集是考察学生的问诊能力，认真复习模板是关键，病例分析的诊断最重要，一旦错误就会断送掉全部的22分，所以我们会在每个病例里给出诊断该病的重要提示，其次是注意考试时间，这个笔答考试只有二十多分钟，合理的安排时间是很重要的。第13页/共91页第二站为操作包括体格检查和基本的技能操作两部分，这两部分是严格的按照步骤给分，我们对重点步骤都有提示，大家按照本书提供的技巧，能轻松过关。第三站为听诊、心电图、X线、B超及CT等这部分内容较难

7、，某些未在临床科室的考生，可能很难拿到高分，建议大家参考本书提到的重点听诊、心电图、X线、B超及CT。第14页/共91页建议：第一站和第二站最为有规律可循，第一、二站按照模板可以得到77分，这两站加起来就可及格。大家要把复习的重点放到第一、二站的内容上。第15页/共91页执业医师实践技能考试（临床类别）一览表考站考试科目分值（分）考试时间第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作技能2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13第16页/共91页病史采集模板 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别问诊内容包括

8、： 8分（1） 根据主诉询问（2） 病因和诱因（3）伴随症状（4）发病以来一般情况 （饮食、睡眠、二便和体重变化）2诊疗经过（答题时可照搬以下内容） 4分（1）是否曾到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗和用药情况，具体询问治疗的方法和药物第17页/共91页第18页/共91页扣分 问诊技巧（2分）（一）条理性差 不能抓住重点 -0.5分（二）没有围绕病情询问 -0.5分（三）问诊语言不恰当 -0.5分（四）暗示性问诊 -0.5分第19页/共91页【病史采集的技巧】(一)条理性强，抓住重点。答题要有条理性，对一个主诉应在一点中写全，第二点就要写其他内容，不要重复追问一个主诉的内容。(二)要紧密围绕

9、病情询问。答题时并非写的越多越好，写的准确才是得分的关键。第20页/共91页(三)病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。例如出一道呼吸困难的病史采集题目，有些同学可能会联想到心衰引起的呼吸困难，就在答题时只围绕循环系统提问，这就违背了我们问诊的原则。第21页/共91页(四) 想好了再写，不要过后再乱加。全国大部分的考点还是采取纸质试卷笔答的形式，这就要求我们字迹清晰，在下笔之前先想好再写，如果涂改的太乱，很难让判卷人能找到得分点。第22页/共91页 心 悸 【例题】 患者男性，67岁，发作性心悸2年，伴活动后气短。既往患陈旧性前壁心肌梗死。本例患者最可能是冠心病，陈旧性心肌前壁梗死，心

10、律失常引起的心悸。第23页/共91页(一)现病史。1根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：劳累、剧烈运动等。(2)心悸的特点。1)发作的方式：是否突发突止?与体位或活动是否有关?2)发作的时间：何时发作?白天还是夜间发作?3)持续时间：间断还是持续?最长持续多久?4)性质：心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇?发作时是否发现脉律不齐?第24页/共91页 (3)心悸发作如何恢复，发作的频率? (4)伴随症状：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。 (5)患病以来大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。 2诊疗经过 (1)是否到医院就诊?作过哪些检查? (2)治疗用药情况?第25页/共91页 (二)相

11、关病史 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等病史。第26页/共91页 26号题 第一站 病史采集:支气管哮喘 简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：11分钟 诊断：支气管哮喘 总分：15分 第27页/共91页 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分） 有无心慌、胸痛、

12、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）第28页/共91页 （二）相关病史（3分） 1.有无药物及其他过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 第29页/共91页【病例分析模板】(一) 诊断及诊断依据 810分 为病例分析题目最关键的一项

13、，若判断正确，至少拿到70%的分数，若判断错误,整个题目零分。诊断要写全，主次有序。1诊断 45分 2诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。45分a.主诉b.病史c.查体d.辅助检查（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）第30页/共91页(二) 鉴别诊断 6分围绕着病变的部位及特征写出34种病。不需写的太详细，只把主要鉴别点写到就可以了。(三) 进一步检查 4分影像检查，血液学检查必写，基本上每一道病例分析的题目都有这两部分的检查，其他的检查再根据疾病的不同，而所检查的项目不同。（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）第31页/共91页 (四) 治疗原则 4分病情

14、监护、药物应用和手术方式等。治疗原则可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗，在写治疗原则时围绕以上三点写就能得分。第32页/共91页病例分析 时间：15分钟男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。第33页/共91页查体：T 38.9，P 100次/分，R 20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿

15、啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb：80g/L，网织红细胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼细胞25，PLT：25109/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。第34页/共91页评分要点： （总分2022分）一、诊断及诊断依据：810分（一）诊断1.急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1分）第35页/共91页（二）诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和PLT减少，外周血片见到25的原幼细胞。（2分）2.肺感染：咳嗽,发热38;查体发现右下肺湿啰音。（2分） 二、鉴别诊断：5

16、分1.白血病类型鉴别。（1分）2.骨髓增生异常综合征。（2分） 3.类白血病反应。 （2分）第36页/共91页 三、进一步检查：4分1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（1.5分）2.进行MIC分型检查。（1.5分）3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1分）第37页/共91页 四、治疗原则：3分1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（1.5分）2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。（1分）3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（0.5分）第38页/共91页房早撇（前有异常波即P波）室早阔（QRS波群宽大畸形）房颤不论个（f波形态大小不一致，节律不规则，RR间期绝对不等）/有

17、P臭的远（度型房室传导阻滞，P波与QRS渐远至脱落）/PR差不多（度型房室传导阻滞，脱落前RR间期基本相等）度阻滞各顾各（P波与QRS均规则，但相互无关联）第39页/共91页心梗倒ST变（弓背向上提高）急性异要出现前壁要在3到5（V3-V5出现异常Q波）（前）间壁要在1到3（V1-V3出现异常Q波）侧壁、L和5、6（、L、V5、V6出现异常Q波）广泛前壁一溜烟（V1V6出现异常Q波）下壁、加F（、加F出现异常Q波）第40页/共91页病例摘要：男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛

18、，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿23次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支日，不饮酒。查体：T 362，P 102次分，R 22次分，BP 14075mmHg，神志清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次分，律

19、齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb 121gL，WBC 78109L，PLT 190109L，尿常规阴性，空腹血糖64mmolL，ALB 351gL，Cr 177mmolL。第41页/共91页1初步诊断及诊断依据本例初步诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。其诊断依据是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。咳嗽、咳粉红色泡沫痰。乏力、疲倦、头晕、心慌。肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。2)右心衰竭：消化道

20、症状：食欲不振。水肿，肝脏肿大，常伴压痛，下肢水肿。(2)冠心病：吸烟，有心肌梗死病史，心脏扩大。第42页/共91页2鉴别诊断(1)支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困难，但无咯血，无P2亢进。(3)慢性肝病：无慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。(5)心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发热。3进一步检查(1)超声心动图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常。(2)床边血流动力学监测指导治疗。(3)肝、肾功能检查，电解质，血脂。(4)胸部X片、放射性核素检查。(5)腹部B超。第43页/共91页4治疗原则(1)非药

21、物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。(2)药物治疗1)肌内注射吗啡3mg。2)快速利尿：呋塞米20mg静注。3)血管扩张剂：硝普钠(起始剂量03g(kgmin)滴入，根据血压逐步增加剂量。4)必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黄：毛花甙丙(西地兰)静脉给药0408mg天，症状控制后改为口服地高辛025mgd。6)冠心病的级预防治疗。第44页/共91页第二站第45页/共91页第46页/共91页第47页/共91页第48页/共91页第49页/共91页第50页/共91页第51页/共91页第52页/共91页第53页/共91页第54页/共91页第55页/共91页第56页/共91页

22、第57页/共91页第58页/共91页第59页/共91页第60页/共91页第61页/共91页第62页/共91页第63页/共91页第64页/共91页第65页/共91页第66页/共91页第67页/共91页第68页/共91页第69页/共91页第70页/共91页第71页/共91页第72页/共91页第73页/共91页第74页/共91页第75页/共91页第76页/共91页第77页/共91页第78页/共91页第79页/共91页第80页/共91页第81页/共91页谢谢大家！The end!第82页/共91页第83页/共91页第84页/共91页6.实验室检查：增加实验室检查：增加“血沉、自身抗体和血沉、自身抗体和甲状腺功能检查甲状腺功能检查”。“凝血功能检查凝血功能检查”改为改为“凝血功能及纤溶活性检查凝血功能及纤溶活性检查”，在具体检查项，在具体