佘守章术后镇痛不全的现状与思考学习教案

1、会计学1佘守章术后镇痛佘守章术后镇痛(zhn tn)不全的现状不全的现状与思考与思考第一页，共65页。出现疼痛征象显著影响创伤病人的康复和生活质量第1页/共64页第二页，共65页。术后疼痛(tngtng)治疗主要目的 英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中 将镇痛(zhn tn)不全也作为术后镇痛(zhn tn)并发症之一。 第2页/共64页第三页，共65页。第3页/共64页第四页，共65页。术后疼痛(tngtng) JAMA 1995;274:18741880.第4页/共64页第五页，共65页。MEDLINE第5页/共64页第六页，共65页。第6页/共64页第七页，共65页。第7页/共64页第八

2、页，共65页。第8页/共64页第九页，共65页。第9页/共64页第十页，共65页。第10页/共64页第十一页，共65页。对预先镇痛缺乏理解(lji)对病人镇痛需求预期认识不够疼痛评估不够充分没有按需进行疼痛治疗没有针对制定个体化的镇痛方案等Ghislaine等认为(rnwi)镇痛不全的原因第11页/共64页第十二页，共65页。第12页/共64页第十三页，共65页。镇痛(zhn tn)不全-特殊并发症nDunwoody 等认为可以导致患者出现神经内分泌系统的改变、神经系统重塑（neuronal remodeling）n长期的心理和情绪的不适,会导致急性(jxng)疼痛转变为慢性疼痛，也可能导致患

3、者对医护人员的不信任。第13页/共64页第十四页，共65页。幻觉痛13% 24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3 % 56%腹股沟疝*腹股沟痛总体为11.5%( 0 37%)* 样本量4分分术后第一天术后第一天术后第二天术后第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468例例(%)n=931例例(%)n=2045例例(%)n=386例例(%)n=1347例例(%)男男2378(43.5) 433(18.2) 901(37.9) 191(8.0) 606(25.5) 女女3090(56.5) 498(16.1) 1144(37.0) 195(6.3)

4、 741(24.0) P值值 0.041 0.512 0.014 0.201 第25页/共64页第二十六页，共65页。总病例总病例VAS4分分术后第一天术后第一天静息时静息时活动时活动时术后第二天术后第二天静息时静息时活动时活动时年龄年龄(Y)n=5468例例(%)n=931例例(%)n=2045例例(%)n=386例例(%)n=1347例例(%)60P值值2856(52.2)1466(26.8) 1146(21.0) 398/13.9 308/21.0 225/19.6 0.001 954/33. 621/42.470/41. 0.001 120/4.2 166/11.3 100/8.7 4

5、分分术后第一天术后第一天静息时静息时活动时活动时术后第二天术后第二天静息时静息时活动时活动时手术时长手术时长n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%2h 3611/66.0 598/16.6 1308/36.2 252/7.0 877/24.3 2h 1857/34.0 333/17.9 737/39.7 134/7.2 470/25.3 P值值 0.201 0.012 0.746 0.406 第28页/共64页第二十九页，共65页。麻醉方法麻醉方法总病例总病例VAS4分分手术第一天手术第一天手术第二天手术第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时

6、活动时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%全麻全麻3304/60.572/16.9 1236/36.247/7.802/23.区域阻滞区域阻滞2041/37.337/16.5 769/37.7 128/6. 507/24. 全麻全麻+阻滞阻滞123/2.422/17.9 40/32.5 11/8.9 38/30.9 P值值0.8940.3950.2500.132第29页/共64页第三十页，共65页。镇痛方式镇痛方式总病例总病例VAS4分分手术第一天手术第一天手术第二天手术第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468n

7、/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA1276/23.3240/18.9 475/37.2118/9.2 313/24.5 PCEA731/13.4114/15.6 280/38.3 44/6.0 207/28.3 无无3464/63.3577/16.7 1290/37.2 224/6.5 827/23.9 P值值0.1190.8570.0020.04第30页/共64页第三十一页，共65页。是否微创是否微创总病例总病例VAS4分分手术第一天手术第一天手术第二天手术第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468n/%n=931n/%n

8、=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是是1393/25.5205/14.7 461/33. 87/6.2 285/20.5 否否4075/75.5726/17.8 1584/38.9 299/7.3 1062/26.1 P值值0.130.0010.1704分分手术第一天手术第一天手术第二天手术第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%头颈部头颈部907/16.678/8.6 163/18.0 19/2.1 86/9.5 上肢上肢268/4.9106/39.6 183/68.3 38/

9、14.2 145/54.1 胸部（非心脏手胸部（非心脏手术）术）386/7.185/22.0 191/49.5 50/13.0 129/33.4 下腹部及盆腔下腹部及盆腔2985/54.6524/17.6 1102/36.9 201/6.7 743/24.9 全腹部手术全腹部手术65/1.29/13.8 36/55.4 15/23.1 31/47.7 下肢下肢477/8.7267/14.0 190/39.8 37/7.8 109/22.9 脊柱及背部脊柱及背部321/5.958/18.1 152/47.4 25/7.8 92/28.7 手术部位手术部位2个个49/0.94/8.2 28/57.

10、1 1/2.0 12/24.5 P值值0.0010.0010.0010.001第32页/共64页第三十三页，共65页。提示:麻醉科医师须积极参与镇痛(zhn tn)管理中去,发挥优势镇痛执行情况 第33页/共64页第三十四页，共65页。提示:目前我们术后不同手术病例发生(fshng)中重度疼痛的比例不尽相同，活动时疼痛较高第34页/共64页第三十五页，共65页。提示(tsh):目前手术中术后发生中重度疼痛上肢手术后疼痛最高第35页/共64页第三十六页，共65页。提示:腹部(f b)手术后疼痛发生率发生中重度疼痛上腹部(f b)手术后第二天疼痛仍高!第36页/共64页第三十七页，共65页。提示:

11、胸部（非心脏手术）术后发生(fshng)中重度疼痛没有上肢强,排为第二!第37页/共64页第三十八页，共65页。提示:微创与开放手术后疼痛发生中重度疼痛无统计学差异(chy),应加强微创术后疼痛治疗第38页/共64页第三十九页，共65页。提示(tsh):头颈部手术后疼痛发生中重度疼痛最低第39页/共64页第四十页，共65页。（共1003例）第40页/共64页第四十一页，共65页。（共238例）第41页/共64页第四十二页，共65页。第42页/共64页第四十三页，共65页。第43页/共64页第四十四页，共65页。眠，影响眠，影响(yngxing)生活；皮肤有较深抓生活；皮肤有较深抓痕或血性抓痕，

12、皮损加重，可伴发其他症痕或血性抓痕，皮损加重，可伴发其他症状除需外用止痒药、服用抗组胺止痒药，状除需外用止痒药、服用抗组胺止痒药，还需肌内或静脉用药。还需肌内或静脉用药。第44页/共64页第四十五页，共65页。第45页/共64页第四十六页，共65页。第46页/共64页第四十七页，共65页。第47页/共64页第四十八页，共65页。提示: 医生应注意(zh y)避免不良反应的预防提前给予用药干预第48页/共64页第四十九页，共65页。（共1519例）术后不良反应发生(fshng)情况第49页/共64页第五十页，共65页。（共720例）术后不良反应发生(fshng)情况第50页/共64页第五十一页，

13、共65页。不良反应不良反应发生总数发生总数恶心恶心呕吐呕吐皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢麻木下肢麻木低血压低血压尿潴留尿潴留第一天第一天(24h)(24h)1519(27.8)1519(27.8)53.7%53.7%3.9%3.9%13.8%13.8%10.1%10.1%2.4%2.4%12.1%12.1%第二天第二天(48h)(48h)720(13.2)720(13.2)36.7%36.7%15.7%15.7%15.8%15.8%6.7%6.7%1.7%1.7%19.2%19.2%术后两天不良反应的比较(bjio)例(%)第51页/共64页第五十二页，共65页。满意度评价满意度评价术后第一天术后第一天

14、例例(%)术后第二天术后第二天例例(%)满意满意3917(3917(71.671.6) )4294(4294(78.578.5) )基本满意基本满意1255(23.0)1255(23.0)1049(19.2)1049(19.2)不满意不满意296(5.4)296(5.4)125(2.3)125(2.3)第52页/共64页第五十三页，共65页。现状及对策第53页/共64页第五十四页，共65页。ApfellbaumJl. et al. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40 Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):

15、6-13第54页/共64页第五十五页，共65页。第55页/共64页第五十六页，共65页。第56页/共64页第五十七页，共65页。作用机制作用机制 阿片受体阿片受体神经鞘膜上神经鞘膜上Na通道，阻止神经通道，阻止神经冲动传导冲动传导 抑制抑制 PGE代表药物代表药物 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 左旋布比卡因左旋布比卡因 COX2-抑制剂抑制剂镇痛效能镇痛效能 强强 强强 中中镇痛优势镇痛优势 广谱广谱 交感阻滞交感阻滞抗炎，减少神经可抗炎，减少神经可塑性改变塑性改变相互协同相互协同 降低吗啡用量降低吗啡用量 20%-40%20%-40%第57页/共64页第五十八页，共65页。 目前国外最新观点认为硬

16、膜外镇痛(zhn tn)首先是无伤害（first do no harm） 第58页/共64页第五十九页，共65页。多模式镇痛(zhn tn)提高痛阈疼 痛 强 度10 8 6 4 2 0 刺激(cj)强度正常疼痛感受(gnshu)曲线异常痛敏疼痛反应敏感性增强刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉过敏镇痛治疗 疼痛反应部分脱敏Samad TA, et al. Nature. 2001;410(68):471-5. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.9.20.95.5第59页/共64页第六十页，共65页。 外周神经元背角(bi jio)脊根神经节疼痛(tngtng)2肾上腺素受体激动剂选择性COX-2 抑制剂降低术后中枢(zhngsh)痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用局麻、NSAIDs选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术第60页/共64页第六十一页，共65页。第61页/共64页第六十二页，共65页。提高(t go)病人舒适程度 促进病人早日康复!第62页/共64页第六十三页，共65页。抛砖引玉(po zhun yn y) 谢 谢！第