crrt在非肾病中的应用学习教案

1、会计学1crrt在非肾病中的应用在非肾病中的应用连续性血液净化的演变1977年，Kramer创造了CAVH近20年来，诞生了一系列CRRT新技术1995年，首届国际性CRRT会议并统一命名2000年，更名为连续性血液净化CBP第1页/共56页临床常用的CBP技术连续性静（动）静脉血液滤过 CVVH/CAVH连续性静（动）静脉血液透析 CVVHD/CAVHD连续性静（动）静脉血液透析滤过 CVVHDF/CAVHDF缓慢连续性超滤 SCUF第2页/共56页连续性高通量透析 CHFD高容量血液滤过 HVHF连续性血浆滤过吸附 CPFA日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT临床常用的CBP技术第3页/共5

2、6页CVVH 连续性血液滤过第4页/共56页CVVHD 连续性血液透析第5页/共56页CVVHDF 连续性血液透析滤过第6页/共56页SCUF缓慢持续超滤第7页/共56页CBP设备血泵置换液泵透析液泵废液泵置换液袋透析液袋废液袋加热器显示屏第8页/共56页CBP血管通路第9页/共56页颈内静脉置管第10页/共56页锁骨下静脉置管第11页/共56页股静脉置管第12页/共56页CBP早期应用于重症急性肾衰现在CBP已走出肾脏替代治疗的局限性，成为危重病例的重要器官支持疗法与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要 CBP的临床应用第13页/共56页1、全身性炎症反应综合症（SIRS）2、多器官

3、功能障碍衰竭（MODS）3、急性重症胰腺炎4、难治性充血性心力衰竭5、成人呼吸窘迫综合症（ARDS） CBP在非肾脏疾病中的应用第14页/共56页6、肝肾综合征（HRS）及肝功能衰竭7、心肺旁路手术（CBP）8、挤压综合症9、乳酸酸中毒10、药物或毒物中毒 . . . . . .CBP在非肾脏疾病中的应用第15页/共56页MODS： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征CBP在MODS中的应用第16页/共56页MODS在高危人群中的发病率约6%7%，MODS是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外

4、科ICU死亡病例的50%80% 单个器官衰竭的死亡率为15%30% 2个器官衰竭的死亡率为45%55% 3个器官衰竭的死亡率为80% 4个以上器官衰竭很少存活MODS的流行病学第17页/共56页0 010102020303040405050606070708080肺肺胃肠道胃肠道凝血系统凝血系统(%)(%)肝肝肾肾四、多器官功能变化特点：四、多器官功能变化特点：第18页/共56页全身炎症反应综合征（SIRS）指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。第19页/共56页致病因素激活机体免疫炎症反应致炎因子抗炎因子内皮细胞损伤免疫功能紊乱微循环衰竭免疫麻

5、痹MODSMODS的发病机制第20页/共56页CBP在MODS治疗中的作用清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除内/外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件第21页/共56页细菌毒素：内毒素、外毒素 细胞因子：TNF-、IL-1、4、6、8、10、 TGF-粘附分子：ICAM-1、VCAM-1 炎症介质：C3a、C5a血管活性因子：白三烯、前列腺素、内皮素、NO急性期反应蛋白：C-反应蛋白、 -抗胰蛋白酶其他：心肌抑制因子、组织因子、激肽、热休克蛋白参与SIRS的致病介质第22页/共56页对流：清除分子量小于30KD的炎性介质吸附：清除分

6、子量大于30KD的炎症介质CBP清除炎症介质机制第23页/共56页清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除内/外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件CBP在MODS治疗中的作用第24页/共56页CBP能持续地控制氮质血症，不仅能清除小分子毒素，更能有效地清除中、大分子毒素第25页/共56页清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除内/外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件CBP在MODS治疗中的作用第26页/共56页清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平

7、衡清除多余容量负荷清除内/外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件CBP在MODS治疗中的作用第27页/共56页清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除内/外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件CBP在MODS治疗中的作用第28页/共56页清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除内/外源性毒素控制体温为营养和代谢支持创造条件CBP在MODS治疗中的作用第29页/共56页清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除内/外源性毒素控制体温为营

8、养和代谢支持创造条件CBP在MODS治疗中的作用第30页/共56页CBP辅助治疗重症急性胰腺炎Ranson评分3分，APACHE 8分占急性胰腺炎症例的20%死亡率2030%第31页/共56页1990年以前，普遍采用早期手术目前SAP的治疗趋势是非手术的综合性治疗SAP治疗第32页/共56页(1)明确有胆道梗阻存在 (2)胰腺坏死合并感染(3)急性腹腔间隙综合征(4)胰腺脓肿或假性囊肿形成ASP的手术指征第33页/共56页CBP辅助治疗重症急性胰腺炎清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS、MODS症状

9、提供肠外营养支持的通路和条件第34页/共56页近年来的研究肯定了SIRS在ASP发病机制中的作用采用CRRT清除有关炎性介质，可以减轻和阻止ASP的进展CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第35页/共56页清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS、MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第36页/共56页胰酶激活或进入血液循环是引起机体血管通透性改变、内稳态失调、白细胞过度激活及器官结构和功能损害的一个重要机制CBP可以清除血淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶、磷脂酶等CBP辅助治

10、疗重症急性胰腺炎第37页/共56页清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS、MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第38页/共56页清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS、MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第39页/共56页清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善S

11、IRS、MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第40页/共56页清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS、MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第41页/共56页CBP可以有效地清除血浆中的内毒素，改善内脏器官的氧供和氧的利用，减轻组织水肿，维持和改善肠道屏障功能，减少肠腔毒素的吸收和细菌移位CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第42页/共56页清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善

12、机体免疫功能改善SIRS、MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第43页/共56页CBP不仅能清除体内炎症介质，还能改善内皮细胞功能，调节抗炎与致炎因子间的平衡CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第44页/共56页清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS、MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第45页/共56页清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善机体免疫功能改善SIRS、MODS症

13、状提供肠外营养支持的通路和条件CBP辅助治疗重症急性胰腺炎第46页/共56页辅助治疗急性呼吸窘迫综合征ARDS是严重创伤、感染、休克等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症为临床表现，以广泛的肺泡塌陷、肺泡透明膜形成为病理生理基础的急性呼吸衰竭，是MODS的重要组成之一，死亡率50%以上第47页/共56页辅助治疗急性呼吸窘迫综合征改善肺水肿清除炎症介质降低氧耗调节水、电解质、酸碱平衡第48页/共56页辅助治疗急性呼吸窘迫综合征ARDS的病理实质是肺间质水肿胸片表现为肺实变，即“湿肺”CBP通过缓慢、持续的超滤，可有效地减轻肺水肿第49页/共56页改善肺水肿清除炎症介质降低氧耗调节水、电解质、酸碱平衡辅助治疗急性呼吸窘迫综合征第50页/共56页感染、创伤、休克等全身性性炎症反应综合征肺泡上皮/内皮细胞损伤，通透性增加肺组织间液增加、白蛋