CRPD二聚体知识介绍PPT课件

1、CRP CRP ，DD二聚体二聚体临床意义及应用临床意义及应用薛汉阳 主任第1页/共42页一、一、CRPCRP的基础的基础 1为什么叫CRP？ 当人体受了微生物等多种因于侵袭后，人体血中在几小时内在很快产生一种不正常的急性期反应蛋白。这种蛋白能与肺炎链球菌C多糖体起反应。于1930年Tillett和Francis首次阐述命名为CRP。第2页/共42页2急性时相蛋白在急性时相反应中的功能 以及血清浓度的变化功能 急性时相蛋白 上升幅度 特种蛋白 CRP 1酸性糖蛋白 血清淀粉A蛋白 1000倍 4倍 1000倍 凝固蛋白 纤维蛋白原、凝血因子VIII 凝血素、纤维蛋白溶酶原 8倍 补体因子 C3

2、, C4, C5、C1s、C2b、C9 2倍 转运蛋白 结合珠蛋白 血凝乳素 铁蛋白 8倍 2倍 4倍 清道夫蛋白 血浆铜蓝蛋白 4倍 蛋白酶抑制物 1抗胰蛋白酶 1抗凝乳蛋白酶 4倍 6倍 第3页/共42页3CRP的结构和功能 B CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的环形五球体。CRP的基本特性是：激活补体和细胞受体，可增加细菌易被吞噬性，并诱使吞噬细胞增多，加强炎症部位吞噬细胞的数量和功能。酶抑制物能保护周围组织免受吞噬细胞所释放酶的破坏。CRP结合死亡细胞染色质和细胞碎片，并通过吞噬细胞排出血液循环。还可阻止血小板聚集，减少血栓形成的可能性。结合低密度脂蛋白（LDL），通过吞噬细

3、胞表面受体将LDL清除出动脉粥样硬化的斑块区。在此处添加您的选择信息第4页/共42页 4CRP的合成部位 血清中的CRP是在肝细胞中合成。在炎症及侵袭因子作用下ILI、IL6、TNF、TGF及INFr刺激后， CRP612h后浓度开始增高。2448h后达到最大值。反复的炎症刺激CRP水平可持续上升。第5页/共42页CRP在肝细胞中的合成 CRP肝脏新陈代谢状态激素ILITNFIL6TGF INFr感染第6页/共42页 5CRP水平的影响因素 CRP半衰期为19h。正常CRP每天的清除率为2070，即清除其一半的量需要13.5天。清除的半衰期还与CRP是否有继续合成有关。第7页/共42页病人的年

4、龄儿童较正常成年人CRP结果低，重新合成有关。吸烟吸烟可影响病人的CRP水平基线。营养状况严重的营养不良可以削弱CRP的产生。激素状况严重的激素不足可以减弱CRP的产生。怀孕怀孕期间CRP水平有少量的增加， 在分娩时达到20mg/L临床状况并发感染的过程将影响CRP的水平。疾病的持续时间CRP水平在发病的第一个12小时内可能是正常的。感染类型病毒和表浅细菌感染只引起较低的CRP水平增高，全身性和深度的细菌感染引起大幅度的CRP增高。治疗药物影响抗生素和皮质类固醇的治疗将影响CRP水平。单个和连续的测量连续的CRP测量与单个样品的测量相比，通常有更好的诊断价值和疗效评价的意义。第8页/共42页6

5、健康状况下的CRP正常范围 临床上一般8mg/L为正常，连续结果的前后比较更有意义。所有年龄段 6mg/L （平均低于1mg/L）mg/L （mg/L）mg/L （mg/L）mg/L （0.55mg/L）mg/L （mg/L）mg/L孕妇： 20mg/L第9页/共42页二、CRP的临床意义 CRP虽然是炎症及其他不同刺激物的非特异性蛋白，但是对于鉴别诊断细菌还是病毒感染；监测疾病的活动情况和严重度，以及观察治疗效果有很好的导向作用。特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。各种疾病时的CRP变化归纳如下：第10页/共42页（一）内科感染性疾病1 1下呼吸道细菌性感染时下呼吸道细菌性感染时CRPCR

6、P明显高于病毒性感染。明显高于病毒性感染。 细菌性肺炎、CRP大幅度增高平均200mg/L。CRP值取决于感染的持续时间。 病毒性肺炎并发细菌感染，如果CRP值低，那么在给予抗生素治疗前还需观察和检测，如果值很高应立即给予抗生素治疗。第11页/共42页 连续监测CRP水平下降，这是治疗效果满意的指标。CRP水平在34天内下降，24周内恢复到正常附近水平，表示很好的治疗效果。 细菌和病毒引起的呼吸道感染临床症状有时很难区分，CRP可以帮助作判断，决定是否抗生素早期治疗。 如果发病12h，即使有细菌感染的明显表现， CRP值可以是正常的。但12小时后（3h6h）可疑的细菌感染通过再测CRP被证实。

7、第12页/共42页2 2泌尿系统感染泌尿系统感染 膀胱炎病人CRP水平3050mgL 肾盂肾炎1020mgL，中值75mgL，最高230mgL CRP检测特别对不能表达症状的病人（婴儿、昏迷、痴呆病人等），有很好的提示作用。此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用。第13页/共42页3 3妇科及孕妇的感染妇科及孕妇的感染 孕妇CRP从怀孕时的6mg/L，分娩时上升到20mg/L。顺产24h后升到60mg/L，24h减到25mg/L，剖腹产48h平均升到150mg/L。更高水平的CRP表示感染。 妇科炎症性疾病如子宫附件炎，急慢性盆腔炎CRP值显著高于非炎性疾病。急性与慢性盆腔炎CRP值显著高

8、非炎性疾病。急性与慢性炎症CRP值有显著差异。与WBC部分相关。第14页/共42页 二例盆腔炎治疗后CRP、WBC变化试验 WBC109 CRPmg/L 天数 1 2 3 4 1 2 3 4 病例病例1 13.8 7.2 6.3 4.4 168 141 70 18病例2 8.6 7.0 4.8 4.6 220 74 35 22第15页/共42页上表说明： CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明显WBC值说明CRP敏感性较高l CRP动态观察可以较好地指导临床用药。l 单一观察WBC值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察。WBC正常幅度较大：4 .010.0109L。有些低WBC人，8.0已是高值

9、；即使出现WBC升高，亦在24h后。第16页/共42页 4 4婴儿和儿童感染婴儿和儿童感染 婴儿时期严重感染的临床特征往往模糊不清。CRP增高对婴儿感染有更高的特异性和敏感性。连续的CRP测定对诊断更有价值。发热患儿如果症状持续12h，CRP水平20mg/L，临床上不能确诊细菌感染，可以怀疑病毒感染。或在812h之间再测CRP的值可排除或证实细菌感染的可能。第17页/共42页5 5败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎。败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎。l CRP水平较高，均值150200mg/Ll CRP迅速下降至正常是疾病好转和抗生素治疗有效的标志l 大龄儿，成人患细菌性脑膜炎时，症状超过12h

10、，CRP极少低于50mg/L，而症状少于12h，CRP可能会正常。几小时再测就会出现高浓度的CRP值。第18页/共42页（二）外科疾病和感染（二）外科疾病和感染 急性阑尾炎，发病时间少于12h，CRP可能正常，几小时后第二次检测也可有诊断价值的结果。和WBC计数综合分析是诊断的最佳指标。 郑建方报导了400例CRP与WBC计数对急性阑尾炎诊断价值的研究提示：CRP与WBC均正常者可排除急性阑尾炎，其预测率为100。这种病例根据临床症状尽量采取保守治疗，并多次测CRP、WBC，当某一指标升高，再全面考虑是否手术。第19页/共42页 2 2组织损伤组织损伤l 术后68h CRP开始增加，24天达最

11、高水平。l 胆腹镜，开放式胆囊切除，前者CRP均值20mg/L，后者均值100mg/L。l 急性肝移植排斥反应不会引起CRP上升，术后细菌感染CRP可大幅升高。l 肝功减退的病人，蛋白合成障碍术后CRP会低于正常人。 评估CRP时应考虑肝功影响。第20页/共42页3 3手术后感染手术后感染l 术后6天或6天后CRP75mg/L明显提示有并发症可能。l 疑似急性肠梗阻，CRP持续高或不断上升趋势，提示并发症可能。l 每天CRP测定的动态观察，对发现感染很有价值。第21页/共42页 (三三) ) 心血管疾病心血管疾病l 广泛心肌梗塞CRP均值160mg/L，轻度40mg/L。l 不稳定心绞痛病人C

12、RP略高，稳定心绞痛病人CRP正常。l 与动脉栓塞相比，静脉检塞病人CRP较低，CRP水平与局部缺血时间相关。第22页/共42页l高敏C反应蛋白（HSCRP）是冠状动脉性心脏病（CHD）的新指标：lHSCRPmg/L的敏感性。急性冠状动脉综合症，动脉最脆弱的部位破裂，炎症细胞大量渗入，细胞素增加，引起肝脏急性时相反应，导致CRP增高，因此CRP浓度可能反映了动脉硬化栓塞损伤的脆弱性和斑块破裂的可能性。因此HSCRP有可能作为一种新的有前途的冠状动脉性心脏病（CHD）的指标。l心脏病与CRP的新观点第23页/共42页第24页/共42页( (四四) ) 全身性感染疾病全身性感染疾病 类风湿性关节炎

13、：CRP可高于200mg/L，高低与临床症状和治疗效果密切相关。CRP下降时不象细菌感染那样迅速，要几星期。由于感染活性的残留保持CRP略高于正常的水平。 系统性红斑狼疮（SLE），CRP轻度升高或正常，增高与病情相关。超过60mg/L时应疑为并发细菌感染的可能性。第25页/共42页 ( (五五) ) 恶性疾病恶性疾病l 肿瘤周边区巨噬细胞胞质或ca细胞蛋白酶的释放，某些恶性肿瘤CRP合成会增加。CRP最高可达300mg/L，出现在肿瘤发生转移或并发细菌感染时。l 预后不好的病人，CRP在整个疗程中10mg/L。预后好的病人CRP水平较低或存在降低趋势。多发性骨髓瘤病人CRP水平对预后及生存有

14、非常重要的意义。第26页/共42页l 有助于对发热原因的分析l 白血病人CRP100mg/L首先应考虑感染。CRP连续观察可诊断早期感染和观察抗生素效果及药物敏感分析。l 再障病人易被细菌感染，只凭临床症状难以诊断，早期CRP随后血培养，两者配合可及时帮助诊断。区分细菌与病毒感染CRP比ESR和WBC更有价值。第27页/共42页（六）应用实例（六）应用实例，体检无明显异常发现，偶有轻度咳嗽，血白细胞8.8109L，CRP11mg/L。给予一般处理和支持方法：8小时后复查CRP38mg/L，给予抗生素治疗，第二天，体温38，随后隔天一次又测2次CRP，结果分别为25、14mg/L。2胆囊切除术后

15、6天的男性病人，体温38，测CRP为78mg/L，6小时后再测CRP为88mg/L，提示术后感染选用抗生素治疗，4天后CRP降为12mg/L.第28页/共42页三、NycoCard 金标法CRP特性及临床应 用有关问题1CRP在现代应用的重大价值 当前临床面临耐药菌株感染的问题日趋严重，表现为病原体种类，细菌耐药性，易感性的变化。耐药菌株产生的主要原因之一，是抗菌药物使用不当，表现为：l不管是细菌还是病毒感染滥用抗生素。l使用不规范：用量、时间、造成菌群失调，耐药性增加。l缺少针对性未在药敏指导下使用。l不必要、无针对性应用抗生素。第29页/共42页 为了有针对性地使用抗生素，避免浪费和耐药菌

16、株的产生，CRP和细菌培养都是为合理选用抗生素，两个相辅相成的试验。CRP出现诊断意义的时间要比血培养早。CRP可定量检测：快速报告，可及时有针对性地指导使用抗生素，避免浪费，这在很大程度上顺应和支持了医保制度的改革。虽然检测CRP增加了一些费用，但节约的药费和缩短病程的价值是无法估量的。第30页/共42页2传统法CRP与金标法比较 金标法简单方便，结果快速可靠。第31页/共42页传统CRP与金标法对比对比项目对比项目 NycoCard金标法金标法 传统法传统法 实验方法 简单（POCT） 繁锁 检测时间 4min 23h 用血量 5ul、静脉、末梢血均可和血常规同一份血 23ml 报告方式

17、定量、便于前后比较 滴度或阴阳性 质量控制 有 无 敏感性和特异性 高，不受RF干扰 低，受RF等因素干扰 CRP 症状出现后12h，即可有病理数据变化。 与细菌培养对比 细菌培养 细菌培养鉴定时间48h，受多种因素影响阳性低。 第32页/共42页CRP临床应用的归纳l 鉴别诊断细菌病毒感染，有效指导用药。l 疗效评估。l 并发感染预测。l 感染持续时间的观测。l 术后并发症的监测。l 疾病活动度的提示。第33页/共42页纤溶系统及纤溶系统及D D二聚体的形成机理二聚体的形成机理 体内纤维蛋白溶解系统：体内纤维蛋白溶解系统： 在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和纤维蛋白原，部分血管内纤维蛋白的沉

18、积和清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。 病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解形成各种FDP碎片。r链能把二个含D片断的碎片连接起来形成D-二聚体。D二聚体的升高，表示纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。第34页/共42页D D二聚体形成示意图二聚体形成示意图 体内发生凝血DIC，深静脉血栓 正常人 病人纤溶酶系统 纤溶酶抑制系统 纤溶抑制减弱 动态平衡关系破坏 纤溶活 性增强 凝血酶作用于纤维蛋白 纤溶系统同时被激活 FDP碎片 D-二聚体 链 交链 交联纤维蛋白 降解 FDP碎片第35页/共42页3 3P P试验试验 FDP碎片X和可溶性纤维单体FM复合物的定性试验。加入硫酸鱼精蛋白后，X碎片与单体解离，FM随即自行聚合成纤维蛋白丝呈胶冻状物即为3P试验阳性。 该试验缺点：该试验缺点： 敏感性差，DIC阳性率3069；只能定性不能定量，试验时间长；干扰因素多：采血不顺、溶血均可影响结果。现以D-二聚体替代该试验。第36页/共42页D-D-二聚体测定二聚体测定 胶乳凝集法胶乳凝集法：简单快速，但敏感性低，定性或半定量。 ELISAELISA：敏感性高能定量，操作烦，时间长，无法满足急诊要求。 免疫渗滤法：免疫渗滤法：mg/L），对继发性纤溶亢进有