脑出血后亚急性期合并RamsayHunt综合征1例误诊分析

1、    脑出血后亚急性期合并ramsayhunt综合征1例误诊分析    丹薇 张文彬r365【文献标志码】a1005-0019（2019）04-202-01带状疱疹膝状神经节综合征（ramsay hunt syndrome    rhs）：是由水痘-带状疱疹病毒所致的颅神经炎，其发病多由于机体抵抗力下降導致该病毒被激活。脑出血：是指原发脑实质内的非外伤性出血，常形成大小不等的颅内血肿，随着人民生活水平日益增高，脑出血的发病率也日益增多，但脑出血后亚急性期合并ramsay-hunt综合征较少见，容易误诊，现收治患者1例，现报

2、道如下。1病例报告患者男，40岁，因头痛、头晕伴左侧肢体弱3小时入当地医院，既往体健，查体：bp220/140mmhg 神志清楚，精神差，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，示齿口角右偏，双侧咽后壁反射存在，吞咽困难，左上肢肢体肌力级，左下肢肢体肌力级，右侧肢体肌力正常，左侧babinski征（+）性，头ct提示：右侧基底节脑出血，出血量20ml左右，在当地医院给予降颅压、降血压、健脑等治疗，治疗3天后头痛、头晕及左侧肢体情况逐渐好转，治疗7天后患者突发左耳部疼痛，触痛明显，同时头痛较前明显加重，无耳鸣、恶心及呕吐，体温正常，复查头ct提示：右侧基底节

3、脑出血，未见明显增加，耳鼻喉科检查提示：未见明显异常，当地医生未明确诊断，继续以“脑出血”治疗，共治疗21天后，头痛难忍，为求进一步治疗来我院，入院时主因头痛、头晕伴恶心、呕吐、左侧肢体无力20余天，查体：t36，p 80次/分，r 20次/分，bp 130/80mmhg 神志清楚，精神稍差，言语不利，正确应答，遵嘱活动，双侧嗅觉正常，左侧额纹消失，左眼闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，双侧角膜反射灵敏，双侧眼球各方向运动自如，未见水平、垂直、旋转眼震，双侧视力及视野粗测正常，左侧鼻唇沟稍变浅，伸舌左偏，示齿口角右偏，口腔黏膜可见疱疹，咽喉部未出现红肿及疱疹，双侧咽后壁反射存

4、在，吞咽困难，左外耳道可见皮肤稍红肿，疱疹，颈软，无抵抗，面部、四肢及躯干浅感觉正常，四肢深感觉未见异常，四肢肌张力正常，左上肢肢体肌力级，左下肢肢体肌力-级，右侧肢体肌力正常，左侧babinski征（+）性，右侧babinski征（-）性，病情分析：患者自诉在当地入院时头痛位于额顶部，治疗7天后额顶部疼痛明显减轻，而左耳后疼痛剧烈。查体可见口腔黏膜疱疹，左外耳道皮肤稍红肿，疱疹。且患者左侧额纹消失，左侧鼻唇沟稍变浅，伸舌左偏，示齿口角右偏，考虑为周围性面瘫，（脑出血后致中枢性面瘫，而ramsay  hunt 综合征表现为周围性面瘫，）。根据以上情况考虑脑出血后亚急性期合并ramsa

5、y-hunt综合征，实验室检查：单核细胞百分比 11.8% 单核细胞绝对值 0.76×109/l 嗜碱细胞百分比 1.2% 嗜碱细胞绝对值 0.08×109/l 尿素氮 8.4mmol/l 甘油三脂 3.68mmol/l 高密度脂蛋白胆固醇 0.7mmol/l 白蛋白 39.1g/l 直接胆红素 8.4umol/l -谷氨酰转移酶 72u/l，免疫全项：抗链o 265 iu/ml。病毒五项提示：风疹病毒抗体igg（+）  巨细胞病毒抗体igg（+）  单纯疱疹病毒i抗体igg（+），脑脊液常规生化、血沉、凝血四项等正常，患者诊断明确，给予甘露醇、阿昔洛韦

6、、甲泼尼龙琥珀酸钠等治疗4天后患者左耳后疼痛明显好转，查头颈cta提示：未见明显血管畸形，治疗12天后疼痛消失，患者治疗好转出院。出院1月后患者周围性面瘫恢复正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级。出院2月后听力测试未见明显异常，喉镜未见明显异常。2讨论ramsay   hunt 综合征属于dna病毒，是一种条件治病性病毒，ramsay  hunt 综合征常出现面瘫、耳痛及外耳疱疹三联征，临床表现为周围性面神经麻痹，伴耳部或口腔带状疱疹，其他常见症状还有耳鸣、听力减退，恶心、呕吐，眩晕、眼震等，目前临床上常见的抗病毒药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦等，这类抗病毒药物进入病毒感染细胞，可以通过干扰病毒dna聚合酶从而抑制病毒dna复制，起到抗病毒作用，对hunt综合征治疗客观有效。因脑出血亚急性期合并ramsay hunt 综合征较少见，容易误诊，临