急性缺血性脑卒中的诊治实用教案

1、第1页/共65页第一页，共66页。急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%80%其急性期的时间划分(hu fn)尚不统一临床一般指发病后2 周内为急性期，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期第2页/共65页第二页，共66页。病理(bngl)分期超早期（缺血1-6小时）：病变(bngbin)不明显急性期（缺血624小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，明显水肿软化期（3日-3周）：液化恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成主要影响因素：缺血速度、耐受性第3页/共65页第三页，共66页。I 院前处理(chl) 院前处理的关键是迅

2、速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院(yyun)。 一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝视；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。第4页/共65页第四页，共66页。第5页/共65页第五页，共66页。应避免：非低血糖患者输含糖液体(yt)过度降低血压大量静脉输液推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。第6页/共65页第六页，共66页。 一、诊断 1病史采集和体格检查： 2诊断和评估步骤(bzhu)： 二、处理急诊室诊断(zhndun)及处理第7页/共65页第七页，共66页。

3、诊断和评估(pn )步骤是否(sh fu)适合溶栓治疗？是缺血性还是(hi shi)出血性脑卒中？是否为脑卒中？排除非脑血管病如脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。排除出血性脑卒中发病时间是否在或6h内，有无溶栓适应证第8页/共65页第八页，共66页。二、处理(chl)需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：快速诊断，尽可能在到达(dod)急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）。第9页/共65页第九页，共66页。卒中单元(dnyun)或神经内科病房 推荐意见：收治脑卒中

4、患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（级推荐，A 级证据）或神经(shnjng)内科病房（级推荐）接受治疗。第10页/共65页第十页，共66页。 急性期诊断(zhndun)与治疗一、评估和诊断(zhndun)二、一般处理三、特异性治疗四、急性期并发症的处理第11页/共65页第十一页，共66页。一、评估(pn )和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史(bn sh)和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。第12页/共65页第十二页，共66页。（一）病史(bn sh)和体征1病史(bn sh)采集：询问症状出现的时间最为重要。2评估气道、呼吸和

5、循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3可用脑卒中量表评估病情严重程度。第13页/共65页第十三页，共66页。NIHSS（NIH Stroke Scale ）美国(mi u)国立卫生院脑卒中量表 0-1分表示正常或趋近(q jn)于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。 比Glasgw Coma Scale 简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性及低敏感度。 第14页/共65页第十四页，共66页。1脑病变检查( jinch)：CT,MRI(DWI)2血管病变检查( jinch)：颈动脉超声，TCD,CTA

6、,MRA,DSA第15页/共65页第十五页，共66页。 CT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选 MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选 DWI :在症状(zhngzhung)出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间第16页/共65页第十六页，共66页。 怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查 DSA:当前血管病变(bngbin)检查的金标准 CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息 TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子 颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变(bngbin)（狭窄，斑块）第17页/共65页第十七页，共66页。所有(

7、suyu)患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）；氧饱和度；胸部X 线检查第18页/共65页第十八页，共66页。局灶性神经功能缺损，少数全面排除出排除出血血有责任有责任病灶病灶症状和体征持续数小时以上急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中急性起急性起病病诊断(zhndun)第19页/共65页第十九页，共66页。对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际(guj)广泛使用TOAST(the Trial of

8、 Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型第20页/共65页第二十页，共66页。常用(chn yn)分型TOASTTOAST分型法分型法大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型(LAA)(LAA)（最新：（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）动脉粥样硬化性血栓形成）心源性栓塞心源性栓塞(shuns)(shuns)型型(CE)(CE)小动脉闭塞型小动脉闭塞型(SAA)(SAA)其他明确病因型其他明确病因型(SOE)(SOE)不明原因型不明原因型(SUE) (SUE) OCSPOCSP英国牛津郡社区脑卒中规划英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire communi

9、ty stroke (oxfordshire community stroke projectproject， OCSP OCSP 完全前循环梗死完全前循环梗死(n s)(n s)（TACITACI）部分前循环梗死部分前循环梗死(n s)(n s)（PACIPACI）后循环梗死后循环梗死(n s)(n s)（POCIPOCI）腔隙性梗死腔隙性梗死(n s)(n s)（LACILACI）第21页/共65页第二十一页，共66页。分水岭梗死(n s)第22页/共65页第二十二页，共66页。大脑中动脉(dngmi)梗死第23页/共65页第二十三页，共66页。丘脑(qino)出血第24页/共65页第二十

10、四页，共66页。 在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规(chnggu)CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。 3. 小梗塞：1.6 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 第25页/共65页第二十五页，共66页。各型脑梗死的治疗(zhlio) 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶

11、栓（本型易出血）。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗(zhlio)方案。第26页/共65页第二十六页，共66页。分水岭梗死：病因治疗, 1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压(shn y)、脑保护剂 。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。第27页/共65页第二十

12、七页，共66页。诊断(zhndun)步骤病因(bngyn)分型？是否(sh fu)为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中严重程度能否进行溶栓治疗第28页/共65页第二十八页，共66页。推荐意见：1、完成上述(shngsh)必须检查（级推荐）。2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（级推荐）。3、用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。4、应进行血管病变检查（级推荐），6h内可不查5、根据上述(shngsh)规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。第29页/共65页第二十九页，共66页。二、一般(ybn)处理吸氧与呼吸(hx)支持心脏监测(jin c)与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持

13、一般处理第30页/共65页第三十页，共66页。 合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。 避免或慎用增加(zngji)心脏负担的药物。 38退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素 血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。 正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养第31页/共65页第三十一页，共66页。 推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 180 mmhg，或舒张压100 m

14、mhg。H，妊娠。I不合作。第37页/共65页第三十七页，共66页。静脉(jngmi)溶栓 对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和3（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉(jngmi)给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：（最大剂量为90 mg）静脉(jngmi)滴注，其中10%在最初1 min内静脉(jngmi)推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。第38页/共65页第三十八页，共66页。 发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。 使用方法：尿激酶100万

15、150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护(jinh)患者（级推荐，B级证据）。第39页/共65页第三十九页，共66页。动脉(dngmi)溶栓 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重(ynzhng)脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）。 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重(ynzhng)脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C 级证据）。第40页/共65页第四十页，共66页。抗血小板聚集(jj) 48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用

16、 单独(dnd)用药，当合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。 第41页/共65页第四十一页，共66页。首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg （150300 mg/d） ，疗程一般要2周，2周后按照二级预防（50150 mg/d，常用100 mg/d）进行抗栓治疗。 危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能(knng)越大 ：预防剂量75 mg/d第42页/共65页第四十二页，共66页。抗凝推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝少数需要者需慎重选择抗凝治疗特殊(tsh)情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，

17、B 级证据）。第43页/共65页第四十三页，共66页。低分子量肝素(n s)在脑血管疾病中应用的专家共识中建议 1. 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。2. 低分子肝素并非适用(shyng)于所有急性缺血性卒中患者。3. 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。 第44页/共65页第四十四页，共66页。 常用药有肝素，低分子肝素，口

18、服药有华法林 抗凝治疗最好监测INR值，应控制在之间(正常0.9-1.1 ）。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法林，只能选用阿司匹林（200mg）等治疗。低分子肝素钙虽然使用后出血(ch xi)副作用几率低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况第45页/共65页第四十五页，共66页。降纤：大量的研究(ynji)都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗第46页/共65页第四十六页，共66页。降纤酶（巴曲(b q)酶 、纤溶酶等）用药前血纤维蛋白(xin wi dn bi)原浓度不得低于1g/L。增加颅内外出血事

19、件的风险，出血事件的发生与FIB水平相关。 第47页/共65页第四十七页，共66页。扩容(ku rn) 推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据） （2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭(shuiji)等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）。第48页/共65页第四十八页，共66页。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者(hunzh)，不推荐扩血管治疗（级推荐，B 级证据）第49页/共65页第四十九页，共66页。（二）神经(shnjng)保护神经保护剂的疗效(lioxio)与安全性尚需

20、开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）。常用药：依达拉奉，胞二磷胆碱第50页/共65页第五十页，共66页。（三）其他(qt)疗法丁苯酞 尤瑞克林等近年应用的药物中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效(lioxio)尚需更多高质量RCT进一步证实。第51页/共65页第五十一页，共66页。四、急性期并发症的处理(chl) （一）脑水肿与颅内压增高 推荐(tujin)意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素（级推荐(tujin)） （2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐(tujin)，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级推荐(tujin)，B级证据） （3）对于发病48h内，6

21、0 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐(tujin)，A级证据）（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐(tujin)，C级证据）第52页/共65页第五十二页，共66页。甘露醇在脑梗死急性期治疗有效甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次大面积脑梗，水肿明显，有占位效应的应用心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意(zh y)电解质紊乱脑梗塞2-5天为水肿高峰期第53页/共65页第五十三页，共66页。（二）出血(ch xi)转化 推荐意见：（1）症状性出血转

22、化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据(zhngj)）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。 （2）可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。第54页/共65页第五十四页，共66页。 在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅CT检查确诊 脑梗死出血(ch xi)转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血(ch xi)转化的风险。第55页/共65页第五十五页，共66页

23、。（三）癫痫(dinxin) 给药推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用(shyng)抗癫痫药物。（3）脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。 第56页/共65页第五十六页，共66页。常用药丙戊酸钠大发作和局限性发作卡马西平单纯性及复杂性局限发作乙琥胺防止小发作（失神发作）地西泮（安定）癫痫(dinxin)持续状态首选 第57页/共65页第五十七页，共66页。（四）吞咽困难（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽(tn yn

24、)功能评估（级推荐，B级证据）。（2）吞咽(tn yn)困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽(tn yn)困难长期不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。第58页/共65页第五十八页，共66页。（五）肺炎(fiyn)推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识(y sh)障碍患者应特别注意预防肺炎（级推荐，C 级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B 级证据）。第59页/共65页第五十九页，共66页。感染应早期(zoq)预防，但不预防性给抗生素适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎尽量避免留置尿管，必要时可间歇性导尿第60页/共65页第六十页，共66页。（六）排尿(pi nio)障碍与尿路感染 推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录(jl)排尿日记（级推荐，B 级证据）。 （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4 小时1次（级推荐，C级证据）。 （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（级推荐，D 级证据）。 （4）有尿路感染者应给予抗生素治