浅谈防人因失误工具在核电项目调试中的管理实践

1、    浅谈防人因失误工具在核电项目调试中的管理实践    靳亮张丹【摘 要】人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。因此，核电调试安全管理在坚持安全第一、质量第一的方针下，充分应用防人因失误管理手段，营造良好的核安全文化氛围，有效地避免人因事件的发生。【关键词】核电调试；核安全文化；人因失误；防人因工具；工前会；独立验证；经验反馈0 引言核电调试是核电站建造的最后一个环节，其基本管理任务是使调试过程处于受控状态，确保调试目的的实现。调试的安全管理，在按照企业安全生产标准化考核评级标准，逐步完善实施的同时

2、，充分运用商运核电站中成熟的管理手段，预防安全事故/事件的发生。防人因失误管理，就是调试安全管理中的一项重要内容。1 防人因失误的基本概念1）人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误；2）失误通常不是本人的主观愿望，可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；3）个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；4）理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中汲取教训，可有效避免人因失误的发生；5）旧理论与新理论的比较：传统观念认为个人是引起事故的原因，对犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧。假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一

3、，利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。2 从案例看核电项目调试中人因失误的类型按照人因失误的分类理论，结合调试现场的经验反馈或状态报告，调试中发生的人因事件分为三类：即技能型失误、程序型失误、知识型失误。1）技能型失误：指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。技能型失误导致的人因事件案例a：2014年12月30日，某调试工艺队发现核电某房间阀门限位开关被脚手架压坏，限位开关紧固螺栓已经断裂。经现场检查确认，现场搭设的脚手架横管直接压在了限位开关上，造成限位开关受力

4、损坏。本案列中，架子工搭设脚手架时，没有注意到阀门限位开关的状态、位置，搭设完毕后，工作负责人也没有进一步检查确认脚手架状态。2）程序型失误：指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。程序型失误导致的人因事件案例b：2014年7月25日，在进行核电系统复役时发生三相母线接地短路，导致电气三个开关跳闸，造成供电母线失电。在本案例中，执行送电人员首先违反了电力安全工作规程，其次违反了调试活动许可证管理，未按照上述文件填写操作票，对送电设备状态不清楚，对倒闸操作内容和步骤不明确，执行过程没有指令执行文件

5、。3）知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。知识型失误导致的人因事件c：2015年5月11日，调试处理缺陷，执行工作票：安全阀过期校验需拆除工作。开工前，工作负责人甲在得到运行隔离人员的“管道有残压，可自行放气卸压”的告知后，没有确认设备的隔离状态，是否具备拆除条件。之后，工作负责人在没有采取任何防范措施的情况下，开始拆除安全阀。安全阀与容器是螺纹连接，在拆除最后的两圈螺纹时，导致管道内的残余压力气体，冲掉安全阀，摔落地面。随后通

6、知隔离人员现场检查，发现设备进口电动阀没有关严，隔离人员用手动将该电动阀重新关闭。本事件中，工作负责人甲是位新进员工，虽然有几年的机械检修方面的工作经历，但缺乏核电生产的工作经验，且对于安全阀的解体技能明显不足，在案例中，当运行人员告知“管道有残压，可自行放气卸压”的信息后，工作负责人甲不知道如何消除这个风险。4）三个案例的陷阱分析案例a的陷阱类型分别为：时间紧、过于自信、沟通模糊、精神状态不佳以及工作中面临的新情况；案例b的陷阱类型分别为：时间紧、任务重、过于自信、沟通模糊、工作压力大以及环境干扰；案例c陷阱类型分别为：过于自信、沟通模糊、工作压力大、环境干扰、精神状态不佳以及工作中面临的新

7、情况。3 防人因失误工具在海南调试现场的具体应用防人因失误工具应用于商业运行的核电站中，是帮助人员在工作中减少人因失误的工作方式、行为方式或思维方式。由于核电调试具有商运核电站的生产特点，及管理上的要求，因此，目前核电调试在安全管理中，直接或间接地使用防人因失误的工具分别为：保守决策、变更控制、有效沟通、同步确认、独立验证、风险分析、监护操作、经验反馈、逐项标识、工前会、工后会、及时消除隐患、规程的使用及遵循、质疑的态度、自检、遇疑则停。上述工具中，核电调试结合调试活动的实际情况及调试试验的阶段性特点，应用时，有所侧重，并加以提升改进。4 保证防人因工具使用的措施4.1 加强核安全文化的宣贯，

8、营造浓厚的自我完善氛围固定的宣传栏、宣传标识；发放防人因工具手册。4.2 为员工提供必要的知识和技能培训每日推送的3分钟学习ppt；周例会、月度会议学习；集中授课培训；实际工作中的师傅带徒弟培训。4.3 下列调试文件及程序中明确了防人因工具的使用调试大纲；调试人员培训大纲；调试人员资格和授权管理；隔离管理、移交管理、调试活动许可证管理、调试边界控制管理、调试期间变更管理、调试期间定值管理；调试期间风险管理、调试期间核安全管理、调试经验反馈管理、调试工器具和仪器仪表管理、总体和专项试验管理。4.4 检查与考核目前，项目调试部每月按照计划，组织两次防人因专项检查；每月将防人因检查结果，纳入月度安全绩效考核；各队部及时编制人因事件报告；专项监督、全员监督机制。5 结束语防人因失误工作是一项重要、长期而艰巨的任务，需要付出持续不断的努力。要做好防人因失误工作，达到卓越人员绩效，需要员工的个人行为、领导者的行为、整个组织的行为三个方面共同的提高。对于调试板块而言，需要掌握工前会、风险分析、使用规程等重点防人因工具，同时，做好岗位的知识、岗位技能培训，明确岗位授权和职责。让每一个人都是一道安全屏障，都是最后一道安全屏障！责任编辑：王楠 科技视界2016年8期科