医院处方点评制度

1、* 医院处方点评制度目的：规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。依据:中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例、 处方管理办法及相关法规、文献，制定本制度。释义：处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价， 是指根据相关法规、 技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。组织管理部门：处方点评工作在药事管理委员会和医院医疗质量管

2、理委员会领导下，由综合办公室和药剂科共同组织实施。处方点评工作小组成员：组长： xxx 组员： xxx 处方点评工作小组职责：加强处方质量和药物临床应用管理，落实药师对医师处方审核和发药核对与用药交待规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实考核和持续改进措施。处方点评实施细则：一、被点评处方通过随机抽样方式选择。综合办公室会同药剂科，对全院处方随机抽样，每月抽样至少一次，其中每次抽取门诊处方不少于100张，每次抽取内科住院部处方及医嘱单不少于80 张，每次抽取外科科住院部处方及医嘱单不少于 60张。其中住院部医嘱单的抽样率不得少于5% 。二、 医院处方点评小组按照综合办公室会

3、同药剂科确定的处方抽样方法抽取处方，使用处方评价表对处方进行点评。住院部用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综合点评。三、处方点评工作坚持科学、公正、务实的原则，由综合办公室完整准确地记录点评结果，并通报相关临床科室和当事人。如果有异议，由药事委员会组织专家复议。四、处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方，出现下列情况之一的处方判定为不合格处方：1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的；2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3. 药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调

4、配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4. 儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6. 未使用药品通用名称开具处方的；7. 药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；8. 用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；9. 处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10. 开具处方未写临床诊断的；11. 单张处方超过五种药品的；12. 普通处方超过 7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；13. 特殊管理药品未执行有关

5、规定的；14. 医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的；15. 其他不符合处方管理办法规定的处方。不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方。出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：1. 适应证不适宜的；2. 遴选的药品不适宜的；3. 药品剂型或给药途径不适宜的；4. 用法用量不适宜的；5. 联合用药不适宜的；6. 重复给药的；7. 有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；8. 其它用药不适宜情况的。出现下列情况之一的处方为超常处方：1. 无正当理由的大处方的；2. 无正当理由开具高价药的；3. 无适应证用药，无正当理由

6、超说明书用药的；4. 根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；5. 其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；6. 医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；7. 与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。五、每季度按照卫生部的要求随机抽取100 张处方，根据处方管理办法的规定，重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况。六、处方点评结果应用与持续改进1、综合办公室及药剂科定期会同相关职能部门，根据处方点评的结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议， 并向药事管理委员会和医疗质量管理委员会报告。2、药事管理委员会和医疗质量管理委员会定期公布处方点评结果，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关职能部门和临床科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。3、处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。由综合办公室按规定进行奖罚。4、按照执业医师法、 处方管理办法的规定，对开具不合格处方、不合理处方的医师，采取教育培训、批评、警告、限制处方权等措施，一个考核周期内 5 次以上开具不合格处方或不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；因开具不合格处方或不合理处方对患者造成伤害的，上报卫生行