科技示范基地申报书

1、科技示范基地申报书吉林市科技发展计划项目申报书（科技示范基地格式）计划类别:专项名称：项目名称： 申报单位：项目负责人：通讯地址：由E 编： 联系电话：传真：电子邮箱：填报日期：吉林市科学技术局二O二年一月制、基地建设基础信息基地名 称所属学 科所属专 业经费预总额万元，其中申请补助万元起止年 限申报单 位名 称所在地通讯 地址邮编单位 类别企业 科研机构高等院校 事业单位 其它隶属中省直 市直其它参加单名 称所在地参与 方式合作 技术承接方 技术依托方参加单名 称所在地参与 方式合作 技术承接方 技术依托方应用成 果类型 及来源承担国家、省或市级科技计划并已通过验收或鉴 定 获国家、省或市级

2、科技奖励已获国家专利权并具转化条件 其它具有重大应用前景的自有技术 产学研合作开发技术 国内其他单 位技术国外引进消化吸收技术 其它成果提 供单位负责人负责人项目负 责人及 主要参 加人项目 负责人姓 名性 别出生年 月年月学 历学 位身份证 号职 务职 称电话工作单 位邮 箱第一 参加人姓 名性 别出生年 月年月学 历学 位身份证 号职 务职 称电话工作单 位邮 箱第二姓名性 别出生年 月年月参加人学 历学 位身份证 号职 务职 称电话工作单 位邮 箱申报方 式技术创新战略联盟申报 产学研联合申报 其 他基地建 设简述（应用 成果先 进性、 实施内 容、支 撑条件等）（200字以 内）预期目

3、 标（技术 指标、 经济指 标、社会效 益）1、主要技术指标：。2、 知识产权目标：获得国外发明专利项；国内专利项，其中发明专利项；其他（技术标准等）项。3、经济指标：项目执行期累计新增销售收入万元：累计新增利万元、税万元。4、其他目标：。示范基 地预期 产生的 作用形成规模化生产提高企业经济效益明显提高产业技术水平带动地方经济发展形成战略性新兴产业产生较大社会效益、基地建设企业基本信息表企业名称通讯地址邮编企业类型电话主管部门法定代表人联系电话办公手机职工总数技术人员数专职研发人数大专以上学历人员备注合计高高级中级初级15经营场所 面积（米2）合计其中办公生产加工仓库占其 它注册资金（万元）

4、合计固定资产流动资金经营 业务 范围主营兼营在产 品中上年销售收入上年利税合计备注三、基地建设内容（1）（一）基地建设背景亠 r1、必要性（120字以内）：2、产业发展需求（200字以内）：3、市场需求（200字以内）：（二）基地建设实施或合作单位概况1、企业基本情况（200字以内）：2、企业经营规模（100字以内）：3、企业主要产品情况（100字以内）：（三）基地建设关键核心技术和转化内容（600字以内）三、基地建设内容（2）（四）实施方案1. 基地建设实施的技术方案（500字以内）：2. 产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200 字以内）：1、（五）预期成果及指标r技术指标（20

5、0字以内）2、经济指标（150字以内）：3、预期产业化前景和社会、生态效益（150字以内）4、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产 品、新装置、论文专著的数量等）（100字以内）等六2支撑内件（配套资金、厂房、设备、:地、人员四、基地建设团队构成基地负责人简介（从事过的主要研究、开发及产业化工作及所负责任，获发明（实用新型）专 禾1、在国内外主要刊物上发表论文等研究成果情况）（300字以内）：基地负责人姓名性别年龄所在单位及部门职称职务现从事专业在基地建设中承担 的主要工作主要参加人参加人员五、经费预算单位:万元序号科目名称合计申请 经费自筹申报参加、经费支出合r(、费田I1、设备费

6、><JA JlZJ（ 1）购置设备费田（2）设备升级改告( q Ia么租赁费 W2材才料费租赁费3 测-料费 试化验加厂费4 燃试化d.H验加一费10圣/ JTfe曲I UIIKZ、. AJ Lv Q_m 曲I I12J、上、7土际合作与交流I Z.137、国Q 山I际合作与交流 l / -Trl4i / /二白1314O、 LJLl 丿厌/ X ItiA I I 心9 劳务费14159"、力务费 1U专家咨丁询费1516IU、专家：咨询贝±d 甘舫古山I O17I I、（二）Al I U-间接弄费田II fA Q T4H 接7 7 久费田也夂二I 租赁18 A

7、 QI、"7丿土、以田/O±k=h 曲租赁19o厶、 J V >J4O 睹寸当丰壬曲ZU213、暖消耗费4、绩效支出225、其他支出23、经费来源合计241、申请从专项经费/2、自筹经费/（1）甘他财政拨款Z/（2）单位自有资金/ I I-L I=I IJ y<(3)其他资金Z六、年度计划安排年、月基地建设计划完成的任务及目标1、2、3、1、2、3、1、2、3、七、申报单位与推荐部门意见申报单位意见:年 月 日参加单位意见：盖章盖章年月日年 月 日推荐部门意见:年 月 日附件：可行性报告（编写提纲）一、基地名称、承担单位、参加单位二、基地建设背景（一）必要性；（二）产业发展需求；（三）市场需求。三、基地建设内容（一）基地建设应用的关键核心技术和内容;（二）基地建成后达到的目标：1、技术指标;2、经济指标;3、社会效益。四、实施方案（一）基地建设实施的技术方案；（二）产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制；（三）计划进度安排。五、支撑条件企业完成该项目所具备的配套资金、厂房、设备、土地、人员等。六、相关附件材料提供与申报相关的证明材料，并列出清单。包括：（一）申报单位法人营业执照、税务登记证；（二）经会计师事务所审计的申报单位上年度审计报告；（三