中医治疗腹满寒疝宿食病

1、中医治疗腹满寒疝宿食病中医治疗腹满寒疝宿食病 谷文杰 （黑龙江省双城市人民医院 黑龙江双城 150100） 【中图分类号】 R256.3 【文献标识码】 A 【文章编 号】 1672-5085（2010）01-0260-021 腹满病腹部胀满，属于肠胃病征象。肠胃病有寒热虚实之 分，因此在辨证上应加以区分。仲景论腹满病，大体分为虚 寒腹满与实热腹满两类。1.1 虚寒腹满 临床特点及治疗原则 虚寒腹满， 多为中阳虚衰，寒自内生，即内经所谓“脏寒生满病”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药” ，指出 了虚寒腹满的特点即时满时不满 （或时减 ），此因寒为阴邪， 得阳则散，得阴则紧之故。 金匮要略心典

2、 “腹满不减者， 实也， 时减复如故者， 腹中寒气得阳而暂开， 得阴而复合也， 此寒从内生” 。中阳虚寒的病人仲景称之谓“中寒家” ，其特 点是喜欠，下利，欲嚏不能，其人清涕出。其原因是：脾胃 虚弱，阳气不足，一则运化无能，营卫乏源，卫外不固则易 受寒袭，故其人常鼻流清涕，善嚏，畏寒等症。阳虚寒盛， 阴引阳人则喜欠，阳无力外出则欲嚏不能，仲景谓之“此人肚中寒”。一则中寒而升举无力，故常有下利，“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者， 心下则痞也”。瘦人多脾胃虚弱，运化无能，营卫不足，故 常感风冷，风寒内逼，阳气不通，故常绕脐痛，纯是虚寒证 而误以实证下之，中阳受损，虚气

3、上冲，或冲两胁，或冲巅 顶，或痞结于中，均是阳气受损之故，符合第一条“此虚寒 从下上也，当以温药服之”。临床表现及治疗方法多体质虚弱，脘腹胀满，喜热喜按，拒服冷食，多食则胀，大便易泄等特点，治疗多用 温中法，如理中汤、桂枝加人参汤、小建中汤等。这些方仲 景多有论述，在此不再详论而只嘱“当以温药服之”。在腹满病中论虚寒用方只有两条，即大建中汤和附子粳米汤。大 建中汤为脾胃阳虚，寒气上逆之腹满痛而设，虽然痛甚，但 仍是虚寒。医宗金鉴：“心胸中七寒痛，谓腹中上达心胸 大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脉伏等大寒证之意也。呃 逆不能饮食者，是寒甚拒格于中也。上冲皮起出现头足者， 是寒甚聚坚于外也。上下痛不

4、可触近，是内而脏腑，外而经 络，痛之甚，亦有寒之甚也。主之以大建中汤。蜀椒、干姜 大散寒邪，人参、饴糖大建中虚，服后温覆令有微汗，则寒 去而痛止，此治心胸中寒之法也。”解释详尽。大建中汤临 床用于胃肠痉挛之疼痛有特效。“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，中焦阳气不足，以致寒 从内生，所以原文开头就说“腹中寒气” ，寒邪在里，阻碍 阳气的运行，就出现雷鸣切痛， 内经云：“邪在脾胃，阳 气不足，阴气有余，则中寒肠鸣腹痛” ，寒邪在里，不仅阻 碍阳气的运行，也必然导致胃肠通降失常，从而寒气上逆， 所以又出现“胸胁逆满，呕吐” ，这种胃肠虚寒，寒邪上逆 之证，与下焦浊气有关。 金匮

5、要略心典说“下焦浊阴之 气，不特肆于阴部，而见逆于阳位，中土虚而堤防撤矣。 ” 正因为如此，本证除肠鸣，腹痛，胸胁胀满，呕吐外，还伴 有神疲，肢冷，脉沉迟等征象，治疗既要助阳散寒，又虚降 逆、补中。本方由炮附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成， 金匮方歌括 “腹中雷鸣胸胁逆满，呕吐，气也，半夏功 能降气。腹中切痛，寒也，附子功能驱寒。又佐甘草、粳米、 大枣者，取其调和中土。 ”附子粳米汤温补与降逆两法并用， 现在临床也由于急腹症等胃肠疾病而表现为胃肠虚寒证者。另外寒实内结之胁腹满痛， 用温下法， 大黄附子汤： “胁下偏痛，发热 /其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄 附子汤。”胁下偏痛，其脉紧弦，

6、以往多认为是肝经寒气偏 着一侧， 而胁下偏痛， 结合大黄附子汤组成， 并无温肝药物， 就临床所见，肠胃疾病，其满痛涉及整个腹部，无论左胁下 还是右胁下， 如慢性肠炎之病位在脾曲时， 可见左胁下痛满， 病位累及肝曲时可见右胁下痛满，实则在肠而不在肝。大黄 附子汤用大黄泻下通便，附子温阳散寒，细辛散寒止痛，为 温下之祖方。 本事方之温脾汤即于本方去细辛加干姜、 甘草、桂心、厚朴，治痼冷在肠间，泄泻腹痛。 金匮要略 心典“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发 热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能止其寒，非下不能祛 其结，故曰宜温药下之。 ”凡冷积在肠，大便不通者即可用 温下法。虚寒所致之虚闭，

7、也可用温下法，只是在用药时多 选温补药物即可，温下法并非仅限于寒实内结证。1.2 实热腹满 仲景说：“病者腹满， 按之不痛为虚， 痛者为实， 可下之。 舌黄未下者， 下之黄自去” ，“腹满不减， 减不足言，当须下之” ，“按之心下满痛者，此为实也，当下 之”。提出了腹满痛的鉴别及实性腹满的治法。实热腹满是 由于邪热挟宿食停滞于肠胃，腑气不行所致，出现腹满，按 之不减，腹痛，舌苔黄等征象，治疗方法当用下法。仲景对腹满用下法的论述比较具体，分为几个层面。如里实气滞为主者用厚朴三物汤，是因肠腑有宿食， 或湿热等实邪壅阻，形成里实，以致腑气不通，气滞不行出 现“痛而闭”之证。 “闭”指大便不通， 金匮

8、要略心典 “痛 而闭，云腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气汤相同，承气 意在荡实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。 ”厚朴三 物汤为行气导滞，除满止痛之代表方，临床用于急腹症之涉 及肠胃或肝胆的里实气滞证疗效满意。若既有里实气滞证又 有表证未解，仲景用厚朴七物汤，即厚朴三物汤合桂枝汤， 表里双解，因腹满故去芍药。若以肠胃实热为主者，表现为 “腹满不减，减不足言” ，大便燥结者， “当须下之，宜大承 气汤”。大承气汤用大黄、芒硝、厚朴、枳实，方中硝、黄 同用， 是峻下实热之剂。 因此除腹满不减外， 心有腹痛拒按， 大便不通，舌苔黄燥，脉沉有力等痞满燥实征象。大承气汤 是通里攻下热解的代表方。 “

9、按之心下满痛者，此为实也， 当下之，宜大柴胡汤” ，心下指胃，即上腹部，上腹部胀满， 疼痛，拒按，是因为邪热积滞交结，通降失常，腑气不行所 致。金匮要略心典 “按之而满痛者，为有形之实邪，实则 可下，而心下满痛则结处尚高，与腹中满痛不同” ，说明满 痛部位有区别。就临床而言，心下主要指胃脘，但多旁及两 胁，有时亦可延及下腹，涉及胃肝胆胰等疾病，与单纯腹部 满痛有所不同，故用大柴胡汤和解少阳，清泄阳明。这些症 多见于急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等急腹症，这些疾 病的中医治法，基本上是通里攻下和行气开郁两法相结合， 疗效满意。实热腹满，从病邪上有偏重于气滞，偏重于邪结之 不同，在部位上有胃肠和肝

10、胆之偏，但只要是实证腹满，仲 景都用下法，通下为主，符合内经所谓“中满者，泻之 于内”的治疗原则。2 寒疝病寒疝是古代病名，仲景所论寒疝是指一种阴寒性腹 痛症，因寒邪结于腹中，攻冲作痛，腹部高突不平，如山陵 起伏，因名曰“疝”。寒疝有虚有实，虚则在阳气不足，实 则阴寒太盛。治疗当用温散或养血等方法。临床特点 寒邪内结是寒疝病的主证。寒盛于内， 阳虚不能卫外，故恶寒，冷汗自出，阳气不能达于四末则手 足厥冷，阳虚寒盛，脾胃运化功能失调，故不能食，寒气内 结，阳气不行，邪正相互搏结，故形成寒皋疝腹痛，脉弦而 紧，皆为阴脉，主寒主痛。临床方法 里寒当温，用大乌头煎。本方即乌头一 味，“大者五枚”，仲景

11、凡遇寒性、发作性剧痛就用乌头，而 用乌头诸方，以大乌头煎用量最大。然而乌头有毒，更注意 煎法和服法，乌头要先煎，纳蜜再煎，这样既可减轻其毒性， 又能延长药效，至于服法，体壮者可服七合，体弱者服五合, 一天只服一次，不可一日内再服，以防乌头中毒。在临床上 对一些痉挛性胃肠痛，属于寒邪内结者，用之有效。久寒陈 冷，非乌头不能祛其寒，可配以木香、乌药、良姜、乌梅等 逐寒止痛，效更佳。寒邪内结，阳气不运，卫外不固，又易 招致外寒所感，因此在“腹中痛，逆冷，手足不仁”的同时 又出现“身疼痛”，这是里寒兼表，表里皆寒，用乌头桂枝 汤。金匮要略论注说：“起于寒疝腹痛，而至逆冷，手足 不仁，则阳气大痹，加以身

12、痛，荣卫俱不和故以乌头攻里寒为主，合桂枝全汤以和营卫，故谓七分治里，三分治表 也。”寒疝兼有血虚证，是阳虚、血虚内寒证，或因血虚 而筋脉失养，寒邪内中，或因阳气内虚，中阳不足，血失化 源，而出现胁腹坠痛， 绵绵不休， 当是喜温喜按。 内寒当温， 血虚当补，故选用当归生姜羊肉汤，养血温中散寒。方中当 归养血，生姜散寒，羊肉性温，补虚生血，与生姜配伍，温 阳补血，即所谓“行不足者，温之以气，精不足者，补之以 味”也。此方亦见于产后腹痛，其机制相同。3 宿食 宿食即伤食证，食物经宿不消，停留在胃或在肠引 发的病症。 张仲景治宿食只论下法和吐法。 下法用大承气汤， 仲景通过脉象和症状，论述了宿食壅积胃

13、肠的重症， “寸口 脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食” ，又说 “脉数而滑者，实也，此有宿食” 。同是宿食壅积，形成里 实，而脉象之所以有差异， 这与发病的久暂有关。 脉浮而大， 按之反涩，是由于食积较久，血气不利，脉数而滑，是宿食 初停，胃肠实热壅阻，如金匮要略心典 “寸口脉浮而大 者，谷气多也， 谷气多而不能益脾而反伤脾。 按之脉反涩者， 脾伤而滞， 血气为之不利也” ，又说：“脉数而滑， 与浮大同， 盖皆有余之象，为谷气之实也” 。从症状上看提到“下利不 饮食者，有宿食也” ，说明伤食后可有下利，这种下利是宿食所致，仍应用下法，所谓“通因通用”。不欲食是伤食所致，正如金匮要略遍注所说：“骤伤宿食，停滞胃中，壅