NSAID与胃肠道损伤

1、1会计学NSAID与胃肠道损伤与胃肠道损伤OCOCH3COOH050001000015000200002500030000350004000045000死亡人数Singh G and Ramey D. Jrheum, 1998, 25 (suppl), 8-16美国NSAIDs相关胃肠黏膜损伤而死亡人数每年达16,500子宫颈子宫颈肿瘤肿瘤哮喘哮喘恶恶 性性黑素瘤黑素瘤NSAIDs胃肠道损胃肠道损伤伤白血病白血病糖尿病糖尿病AIDS中山一院NSAIDs使用者胃肠粘膜损伤发生率118例内镜下粘膜正常62 （53%）胃十二指肠损伤56 （47%） 溃疡16 （14%）球部7胃6 复合3 糜烂40（

2、33%）球部6胃30复合4症状例数黏膜损伤（%）溃疡糜烂有症状6631（47）1120无症状 52 28（54）523总计 11856自主症状与内镜下粘膜损伤的关系NSAID相关性胃肠黏膜损伤与症状不相关 Sung et al. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58-68 Larkal et al. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158-62 Graham et al. Ann Intern Med 1993; 119: 257-62 Hawkey. Gastroenterol 2000; 119: 521-35. 新医学

3、199845%15%NSAID无010203040506070其他( 1 09)1 NSAID(170)非诺洛酚钙( 4 1 )双氯酚酸( 4 6 1 )奈普生( 2 4 7)舒林酸( 4 3 )优布洛芬( 1 7 3 )消炎痛( 1 8 0)炎痛喜康( 2 2 6 )氟比洛芬( 3 5 )酮洛酸( 2 5 )酮洛酚( 5 9 )阿司匹林( 5 7 )病人数（病人数（n）临床明显损害临床明显损害Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991溃疡形成溃疡形成16171819 花生四烯酸花生四烯酸胃胃 肠道肠道 肾肾 血血 小小 板板 发发 炎

4、炎 部部 位位 巨巨 噬噬 细细 胞胞 滑滑 膜膜 细细 胞胞 内内 皮皮 细细 胞胞传统传统NSAID前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素COX-2特特异性抑制异性抑制剂剂COX-1(基础性基础性)COX-2(诱导性诱导性)*21现有的现有的NSAIDs：发炎、疼痛发炎、疼痛Pain, inflammation二十四碳烯酸二十四碳烯酸Arachidonic Acid环氧化酶环氧化酶Cyclooxygenase前列腺素前列腺素Prostaglandins保护胃肠粘膜保护胃肠粘膜Maintaining integrityof Gl mucosa维持肾脏、维持肾脏、血小板正常功能血小板正常功能Main

5、taining normal kidneyAnd platelet functions抗炎抗炎 antiinflammatory镇痛镇痛 analgesic胃肠粘膜损伤胃肠粘膜损伤 Gl damage胃脏损害胃脏损害 kidney damage(-)22NO23NO26272829303132食道炎克罗恩病合并穿孔小肠溃疡女，63岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康2周，无任何消化道不适。内镜下发现胃多发性溃疡、球部溃疡男，61岁，痛风5年，一直服用布洛芬，其间2次出现黑便。内镜下发现球部溃疡伴血管裸露，给予内镜下止血夹治疗男，25岁，强直性脊柱炎，服用麦洛昔康2月，无任何消化道不适。内镜下发现DUC

6、ryer B, et al. Gastroenterol 1999;117:17-25超低剂量的阿斯匹灵也不安全Mamdani M, et al. BMJ 2004;328:1415-6交叉交叉RCT的内窥镜结果的内窥镜结果Clin Gastroenterol Hepatol.2004 Apr;2(4): 290-5研究一研究一P0.05Chan FK, et al N Engl J Med 2002;347:2104-10Chan FK, et al. Gastroenterology 2004; 127:1038-43Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624

7、-9研究二研究二加拿大政府组织的研究加拿大政府组织的研究用于比较药物对患者的综合利益用于比较药物对患者的综合利益时间（天）时间（天）住院患者住院患者 (%)00.050.100.150.200.250.300.35060120180240295比率（比率（95% CI）安慰剂组安慰剂组1.0罗非昔布罗非昔布1.9（1.3-2.8）西乐葆西乐葆1.0（0.7-1.6）双氯芬酸双氯芬酸+米索前列米索前列醇醇3.0（1.7-5.6 ）传统传统NSAIDs4.0（2.3-6.9）在服用处方在服用处方NSAIDs药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险估计值（调整

8、后）估计值（调整后）Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9研究二研究二天天All patients on ranitidine 150mg bid Cumulative healing rate(%)719510054* 63 79NSAID stopped(n=47)NSAID continued(n=37)Weeks of treatment * P=0.004* P=0.001Lancaster Smith et al. 1991; 32:252PPI与H2RA对NSAID相关溃疡的疗效比较PPI与Misoprostol对NSAID相关溃疡的疗效比较

9、=98Porro B, et al. APT 1998;12:35Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46Feldman M. Uptodate 200560GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平PPI（proton pump inhibitor）壁细胞616263646566H2RA不能阻断餐后胃酸分泌67686970Jaha AS, et al. N Eng J Med 1994;30:1435-9H2RA预防NSAID溃疡用药剂量比常规剂量大溃疡发生率Lai KC, et al. N Eng J Med 2002:346:2033-8

10、Graham DY, et al Arch Intern Med 2002;162:169-75发症H2RA无效除H2RA外,均可明显降低内镜溃疡的发生率Hooper L, et al. BMJ 2004; 329:948767778793.53.02.52.01.51.00.50(%)919297989993949596年年替普瑞酮组与对照组比较溃疡发生率替普瑞酮组与对照组比较溃疡发生率 (1991 - 1999)*替普瑞酮治疗组替普瑞酮治疗组非替普瑞酮组非替普瑞酮组* p0.05, * p0.01(Fishers 直接概率法直接概率法Chan FK, et al. Lancet 2002;

11、359:9-13p: placeboo: omeprazoleLaben J et al. Gut 2002;51:329-35Huang JQ, et al. Lancet 2002;359:14-22中华内科杂志，200490919394现有的现有的NSAIDs：发炎、疼痛发炎、疼痛Pain, inflammation二十四碳烯酸二十四碳烯酸Arachidonic Acid环氧化酶环氧化酶Cyclooxygenase前列腺素前列腺素Prostaglandins保护胃肠粘膜保护胃肠粘膜Maintaining integrityof Gl mucosa维持肾脏、维持肾脏、血小板正常功能血小板正

12、常功能Maintaining normal kidneyAnd platelet functions抗炎抗炎 antiinflammatory镇痛镇痛 analgesic胃肠粘膜损伤胃肠粘膜损伤 Gl damage胃脏损害胃脏损害 kidney damage(-)95克罗恩病合并穿孔时间（天）时间（天）住院患者住院患者 (%)00.050.100.150.200.250.300.35060120180240295比率（比率（95% CI）安慰剂组安慰剂组1.0罗非昔布罗非昔布1.9（1.3-2.8）西乐葆西乐葆1.0（0.7-1.6）双氯芬酸双氯芬酸+米索前列米索前列醇醇3.0（1.7-5.6 ）传统传统NSAIDs4.0（2.3-6.9）在服用处方在服用处方NSAIDs药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险估计值（调整后）估计值（调整后）Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9研究二