呼吸生理与机械通气的急诊应用实用教案

1、You can live without food for a week, without water for a day, but you cannot live without air for more than a few minutes. 你可以一周(y zhu)不吃饭，一天不喝水，但几分钟不喘气就可能活不了。Most people take breathing for granted. For thousands of people who suffer from breathing problems, each breath is an accomplishment. 绝大多数人没

2、把呼吸当回事，但对于成千上万患有肺部疾病的人们来说，每喘一口气就是在完成一项任务。第1页/共66页第一页，共67页。学习(xux)内容呼吸系统(h x x tn)的解剖与生理1机械通气(tng q)的历史2机械通气的工作原理34机械通气的临床应用第2页/共66页第二页，共67页。机械(jxi)通气呼吸系统(h x x tn)的解剖与生理1第3页/共66页第三页，共67页。呼吸系统(h x x tn)的解剖上呼吸道(shnghxdo)：鼻、咽、喉下呼吸道：气管(qgun)、支气管(qgun)、支气管(qgun)树、肺泡第4页/共66页第四页，共67页。呼吸(hx)运动 呼吸肌 吸气(x q)肌：

3、膈肌、肋间外肌(胸大肌、胸小肌、斜骨肌、胸锁乳突肌、锯肌） 呼气肌：肋间内肌（腹壁肌）第5页/共66页第五页，共67页。什么(shn me)是呼吸 呼吸 机体与外界环境(hunjng)之间的气体交换过程 由3部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸肺组织细胞血液循环(xu y xn hun)O2O2CO2CO2 肺通气 肺换气 组织换气细胞内氧化代谢外呼吸内呼吸气体在血液中的运输第6页/共66页第六页，共67页。什么(shn me)是呼吸 机体-外界环境 肺通气：外界空气肺通气：外界空气肺肺 （气体的进出（气体的进出(jnch)(jnch)）外呼吸外呼吸 肺换气：肺泡肺换气：肺泡毛细血管毛细血管

4、（氧气在人体和空气的交换）（氧气在人体和空气的交换）第7页/共66页第七页，共67页。肺通气(tng q)的动力肺通气(tng q)直接动力：肺内压与大气压之差肺通气(tng q)间接动力：呼吸运动 呼吸肌第8页/共66页第八页，共67页。肺通气(tng q)直接动力呼吸呼吸(hx)(hx)过程中肺内压变化过程中肺内压变化 吸气初：肺内压吸气初：肺内压 大气压大气压 呼气末：肺内压呼气末：肺内压 = = 大气压大气压肺内压正 0 负吸气(x q) 吸气(x q) 吸气(x q)呼气 呼气 呼气第9页/共66页第九页，共67页。肺通气(tng q)生理（1）肺通气的动力吸气为负压吸气肌收缩产生呼

5、气为正压平静呼吸(hx)时靠呼吸(hx)系统的弹性回缩力产生肺通气的阻力弹性阻力平静(pngjng)呼吸时占总阻力的70%非弹性阻力主要是气道阻力肺内压正 0 负吸气 吸气 吸气呼气 呼气 呼气第10页/共66页第十页，共67页。肺通气(tng q)生理（2） 肺通气可以(ky)看作是动力克服阻力的过程 结果是产生气体的运动 呼吸的调节 呼吸中枢（桥脑） 呼吸的反射性调节 呼吸的化学性调节 动力不足 和/或 阻力增大 均可导致通气功能衰竭第11页/共66页第十一页，共67页。肺换气(hun q)生理 肺换气 肺泡(fipo)与肺毛细血管之间的气体交换过程 肺换气的形式为弥散 影响弥散的因素：

6、气体分压差 氧疗的基础 气体的分子量和溶解度 弥散面积和距离第12页/共66页第十二页，共67页。通气(tng q)（V）/ 血流（Q）肺的通气量与血流量之间必须(bx)保持协调血流量（Q）通气(tng q)量（V）V/Q3 2 1 5 4 3 2 （肺底） 肋骨数 （肺尖）q肺尖肺尖V/QV/Q大，肺底大，肺底V/QV/Q小小q总体上总体上V/QV/Q约等于约等于q 死腔样通气死腔样通气qV/QV/Q过大过大q动动- -静脉短路静脉短路qV/QV/Q过小过小第13页/共66页第十三页，共67页。呼吸(hx)功能 通气(tng q)功能 换气功能第14页/共66页第十四页，共67页。什么(sh

7、n me)是呼吸衰竭 广义的呼吸衰竭 组织(zzh)水平的气体交换障碍 呼吸、循环、血液、组织(zzh)代谢异常均可造成呼吸衰竭 狭义的呼吸衰竭 肺通气和/或肺换气衰竭第15页/共66页第十五页，共67页。换气(hun q)功能障碍为主的呼吸衰竭 型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO2正常或降低 代表性病变(bngbin) 急性肺损伤（ALI） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）第16页/共66页第十六页，共67页。通气(tng q)功能障碍为主的呼吸衰竭 型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO250mmHg 代表性病变(bngbin) 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作第17页/共6

8、6页第十七页，共67页。 呼吸衰竭的治疗(zhlio)机械通气(tng q)治疗第18页/共66页第十八页，共67页。机械(jxi)通气呼吸系统(h x x tn)的解剖与生理1机械通气(tng q)的历史2机械通气的工作原理34机械通气的临床应用第19页/共66页第十九页，共67页。机械(jxi)通气机械(jxi)通气的历史2第20页/共66页第二十页，共67页。机械通气(tng q)的历史第21页/共66页第二十一页，共67页。机械通气(tng q)的历史 1913年Janeway 第一台定型呼吸(hx)机 1949 1950年 Scandinavia 脊髓灰质炎流行 呼吸(hx)麻痹者死

9、亡率80%第22页/共66页第二十二页，共67页。机械(jxi)通气的历史负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪(shj)40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.第23页/共66页第二十三页，共67页。机械通气(tng q)的历史第24页/

10、共66页第二十四页，共67页。机械通气(tng q)的历史第25页/共66页第二十五页，共67页。机械通气(tng q)的历史 1952年Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸(hx)肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管第26页/共66页第二十六页，共67页。机械通气(tng q)的历史 75名病人手法通气 24小时(xiosh)内 动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下第27页/共66页第二十七页，共67页。机械(jxi)通气的历史 正压

11、呼吸机 1955年麻省总医院首次使用有创通气 现已成为(chngwi)机械通气的标准第28页/共66页第二十八页，共67页。机械(jxi)通气呼吸系统的解剖(jipu)与生理1机械(jxi)通气的历史2机械通气的工作原理34机械通气的临床应用第29页/共66页第二十九页，共67页。机械(jxi)通气机械通气(tng q)的工作原理3第30页/共66页第三十页，共67页。机械(jxi)通气的工作原理肺内压正 0 负吸气(x q) 吸气(x q) 吸气(x q)呼气(h q) 呼气(h q) 呼气(h q)第31页/共66页第三十一页，共67页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)的工作原

12、理的工作原理第32页/共66页第三十二页，共67页。机械(jxi)通气呼吸系统的解剖(jipu)与生理1机械通气(tng q)的历史2机械通气的工作原理34机械通气的临床应用第33页/共66页第三十三页，共67页。机械(jxi)通气4机械通气(tng q)的临床应用第34页/共66页第三十四页，共67页。学习(xux)机械通气的五个要点 机械( jxi)通气的目的l机械(jxi)通气的适应症与禁忌症l自主呼吸与机械通气的区别l机械通气的工作原理l临床应用第35页/共66页第三十五页，共67页。学习机械通气(tng q)的五个要点 机械通气(tng q)的目的l机械(jxi)通气的适应症与禁忌症

13、l临床应用第36页/共66页第三十六页，共67页。机械通气(tng q)的目的 纠正( jizhng)呼吸衰竭 维持生命 为了撤机第37页/共66页第三十七页，共67页。机械(jxi)通气的适应症上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭严重低氧血症的患者由于各种疾病导致呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾患所致的急性呼吸衰竭神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭预防性机械(jxi)通气第38页/共66页第三十八页，共67页。机械(jxi)通气的相对禁忌症大咯血或严重(ynzhng)误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸心肌梗塞继发呼吸衰竭第39页/共66页第三十九页，共67页。机械(jxi)通气模式IP

14、PVSIPPVIMVMMVVCVPCVSIMVSIMV + PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS第40页/共66页第四十页，共67页。呼吸机的急诊应用： 模式(msh)选择的原则 改善通气功能(gngnng)： 提高 通气量 改善换气功能(gngnng)： 提高 血氧含量 第41页/共66页第四十一页，共67页。改善通气量： 分钟通气量 （潮气量 * 频率）提高血氧含量(hnling)： 吸氧浓度（Fi02) 压力（PEEP) 第42页/共66页第四十二页，共67页。机械(jxi)通气的常

15、用模式Esteban Esteban (1992)(1992)Esteban Esteban (1996)(1996)Esteban Esteban (1998)(1998)VCV55%47%53%PCV1%5%SIMV26%6%8%SIMV + PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%15%1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 118

16、8-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving

17、mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355第43页/共66页第四十三页，共67页。CMV第44页/共66页第四十四页，共67页。控制控制(kngzh)(kngzh)通气通气Controlled Mandatory Ventilation(CMV)第45页/共66页第四十五页，共67页。辅助-控制(kngzh)通气A/C CMV控制通气：呼吸机完全代替患者(hunzh)的自主呼吸，即患者(hunzh)的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施。 AV辅助通气：在患者(hunzh)吸气用力时提供通气辅助。当患者(hunzh)开始

18、呼吸时，达到触发阈值时呼吸机即按预设潮气量或吸气压力、频率、吸呼时间比将气体送给患者(hunzh)。第46页/共66页第四十六页，共67页。控制通气(tng q)-容量控制VCV容量控制VCV潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)8-10ml/Kg 6-8ml/Kg呼吸频率(b/min)12-20b/min 20-40b/min吸气流速(l/min)30-60L/minPEEP (cmH2O)5-10cmH2OFiO2 (%)35-45%吸呼比1:1.5-2 1:3 2:1吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)一般不超过呼吸周期的20%触发灵敏度1-4L/min -0.5-2cmH2O

19、第47页/共66页第四十七页，共67页。控制(kngzh)通气-压力控制(kngzh)PCV压力控制PCV压力控制水平10-20cmH2O压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率/吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)吸呼比呼吸频率(b/min)12-20b/minPEEP (cmH2O)5-10cmH2OFiO2 (%)35-45% 小于60%触发灵敏度-0.5-2cmH2O第48页/共66页第四十八页，共67页。容控VS压控VCVVCVPCVPCV优优点点潮气量恒定保证最低分钟通气量压力恒定通气均一缺点气道压力不恒定通气不均一人机对抗潮气量不恒定第49页/共66页第四十九页

20、，共67页。间歇指令通气间歇指令通气(tng q)(tng q)与同步间歇与同步间歇指令通气指令通气(tng q)(tng q)Intermittent Mandatory Ventilation and Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation(IMV + SIMV) 第50页/共66页第五十页，共67页。间歇指令(zhlng)通气与同步间歇指令(zhlng)通气 IMV间歇指令通气:呼吸机以预设的频率向患者输送预设潮气量，在两次机械呼吸周期(zhuq)之间允许患者自主呼吸。 SIMV同步间歇指令通气：在IMV基础上的改进，保证机械呼吸与

21、患者自主呼吸相同步，同时又不影响患者的自主呼吸。第51页/共66页第五十一页，共67页。SIMV 参数设置 吸气触发灵敏度 SIMV频率(pnl)(b/min) 潮气量 吸气时间(s)或吸气时间百分比(%) 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%) FiO2 (%)CMV频率(pnl)第52页/共66页第五十二页，共67页。SIMV 评价(pngji)优点保证(bozhng)最小分钟通气量人机同步性有所改善缺点(qudin)模式复杂第53页/共66页第五十三页，共67页。压力支持压力支持(zhch)(zhch)通气通气Pressure Support Ventilation(PSV)第

22、54页/共66页第五十四页，共67页。压力支持(zhch)通气 PSV压力支持通气：在自主呼吸(hx)时，患者开始吸气后呼吸(hx)机即提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。第55页/共66页第五十五页，共67页。压力支持(zhch)通气 参数设置压力支持(zhch)的水平PEEP触发灵敏度吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%)分钟通气量报警上限和下限FiO2 (%)第56页/共66页第五十六页，共67页。压力支持(zhch)通气 评价优点气道压力(yl)恒定缺点潮气量不恒定患者(hunzh)决定呼吸频率第57页/共66页第五十七页，共67页。无创通气无创通气(tng q)

23、(tng q) Non-invasive Ventilation(NIV)第58页/共66页第五十八页，共67页。无创通气(tng q) NIV无创通气=BiPAP=PSV+PEEP:是指不经气管(qgun)插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。第59页/共66页第五十九页，共67页。无创通气(tng q)-参数设置 吸气压(qy) 呼气压(qy) 吸氧浓度/吸氧流量 呼吸次数第60页/共66页第六十页，共67页。人机同步是正压通气取得良好(lingho)疗效的关键呼吸机高-低压转换与 患者吸-呼气同步 患者吸气功耗(n ho)最低 获得最适吸气辅助流速(li s)气道内压胸腔内压第61页/共66页第六十一页，共67页。影响(yngxing)人机同步的