流行病学总结

1、第一章 绪论1流行病学（epidemiology）是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。2.主要观点：群体、比较、概率论、社会医学、多病因论（预防为主）第二章 疾病的分布1.定义：指某病在不同地区、人群、时间的发病、死亡及患病水平等。2.研究疾病分布的意义ü 研究疾病的流行规律,有助于临床诊断。ü 为病因研究提供线索。ü 对社区和人群做出诊断。ü 为疾病防制策略和措施的制定提供依据。3.发病率（incidence rate） 是指一定期间内，一定范围人群中某病新发生病例出现的频率。

2、 计算发病率需考虑的因素： 新发病例数 、 暴露人口数 、 观察时间4.罹患率（attack rate）测量某人群某病新病例发生频率的指标，通常指在某一局限范围短时间内的发病率。 5.续发率（secondary attack rate，SAR）也称二代发病率。指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者总数的百分比。6.患病率（prevalence）也称现患率是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。ü 升高的主要因素：新病例增加（即发病率增高）；治疗水平提高，患者免于死亡，但未痊愈，病程延长；未治愈者的寿命延长；病例迁入；健康者迁出；易感者迁

3、入；诊断水平提高；报告率提高。ü 降低的主要因素：新病例减少（发病率下降）；病死率增高；病程缩短；治愈率提高；健康者迁入；病例迁出。 ü 患病率与发病率、病程的关系当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时：患病率=发病率´病程分类发病率患病率资料来源疾病报告、疾病监测、队列研究现况调查计算分子观察期间新发病例数观察期间病例数（新、旧病例）计算分母平均人口数或暴露人口数调查人数或平均人口数观察时间一般为1年或更长时间较短，一般为1个月或几个月适用疾病种类各种疾病慢性病或病程较长疾病特点动态描述静态描述用途疾病流行强度 疾病现患状况或慢性病流行情况影响因

4、素相对少，疾病流行情况、诊断水平、疾病报告质量等 较多，影响发病率变动的因素，病后死亡或痊愈及康复情况及患者病程等 7.感染率（prevalence of infection）指在某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占的比例，通常用百分率表示。8.死亡率（mortality rate）表示在一定期间内，某人群中总死亡人数在该人群中所占的比例，是测量人群死亡危险最常用的指标。死亡率是反映一个人群总死亡水平的指标，用于衡量某一时期，某一地区人群死亡危险性的大小。9.病死率（case fatality rate）一定时期内因某病死亡者占该病患者的比例，表示某病患者因该病死亡的危险性。应用：表示

5、确诊某病者的死亡概率，可反映疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊治能力，常用于急性传染病，较少用于慢性病。 10.N年生存率（survival rate）定义：指接受某种治疗的病人或某病患者中，经n年随访尚存活的病人数所占的比例。应用：反映疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。 11.潜在减寿年数 （potential years of life lost,PYLL） 指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即死亡所造成的寿命损失。 12.伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY） 指从发病到死亡所损失的全

6、部健康寿命年 包括：v 早死所致的寿命损失年(YLL)v 疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD13疾病的流行强度A散发(sporadic)发病率在某地呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，称散发( sporadic)。常用于描述较大范围人群的流行强度。B暴发(outbreak) 指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多临床症状相似的病人出现。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。C流行(epidemic) 某病在某地区某时间的发病率显著超过该病历年的（散发）发病率水平时称流行(epidemic)。流行与散发是两个相对的概念。

7、大流行（pandemic）有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行。14疾病的人群分布与疾病有关的一些人群特征可成为疾病的危险因素，这些特征包括：年龄、性别、职业、民族、社会阶层、婚姻、行为等。(一) 年龄年龄与疾病关联程度Ø 年龄与疾病间的关联比其他因素的作用都强,多数疾病的发病率与死亡率均与年龄变量有关。Ø 有些疾病几乎特异地发生在一个特殊的年龄组。Ø 慢性病随年龄增长发病率有增长趋势。Ø 急性传染病随年龄增长发病率有减少趋势。 年龄分布出现差异的原因 免疫水平状况 暴露病原因子的机会与时间不同

8、 诱导期 预防接种改变某些疾病固有的发病特征（如麻疹） 疾病年龄分布的分析方法横断面分析（cross sectional analysis） 主要分析同一时期不同年龄组或不同年代各年龄组的发病率、患病率或死亡率的变化，多用于某时期传染病或潜伏期较短疾病的年龄分析。 出生队列分析（birth cohort analysis ） 同一时期出生的一组人群称为出生队列，对其随访若干年，以观察发病情况。是利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的方法。(二)性别暴露或接触致病因素的机会不同 两性解剖、生理及内分泌代谢等生物性状不同男女职业差异 两性生活方式、嗜好不同 (三)职业与疾病关系时应

9、考虑v 与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关v 暴露机会的多少与劳动条件有关v 职业反映劳动者社会经济地位和卫生文化水平v 不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度在疾病的种类上不同 (四)民族v 民族、种族的遗传因素不同v 民族间的社会经济状况不同v 民族间风俗习惯、生活习惯和饮食习惯不同 v 各民族定居点的地理环境、自然条件及社会条件不同v 民族、种族的医疗卫生质量和水平不同二 疾病的时间分布 v 短期波动 季节性 周期性 长期趋势季节性升高的原因v 病原体生长繁殖受气侯条件影响v 昆虫活动、寿命及数量消长受温度、湿度、雨量影响v 与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关v 生活、生

10、产条件、营养、风俗习惯及医疗卫生的影响v 暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关疾病出现周期性的条件v 人口密集，交通拥挤的大中城市v 传播机制容易实现的疾病 v 病后免疫稳固v 易感者积累速度和病原体变异速度决定流行间隔时间 长期趋势出现原因v   病因或致病因素发生变化v  病原体毒力、致病力变异和机体免疫状况改变v 诊断技术方法的改变和提高v 防疫措施采取v 登记报告制度、疾病诊断标准、分类发生改变v 人口学资料及诊断标准、报告标准发生变化 三、疾病的地区分布（一)  疾病在国家间及国家内的分布影响地区分布的因素v 所处的特殊地理位置，地形

11、及环境条件 v 气象条件v 当地人群的特殊风俗习惯及其遗传特征v 人群组成的社会文化背景(二)疾病的城乡分布生活条件 卫生状况 人口密度 自然环境因素等1.地方性(endemic)：由于自然和社会因素的影响，某种疾病经常存在（或只存在）于某一地区，不需自外地输入。2.统计地方性：由于生活习惯、卫生条件或宗教信仰等社会因素导致的某些疾病的发病率在某些地区长期显著地高于其他地区。3.自然地方性：由于自然环境的影响，一些疾病只在某些地区存在的情况。特定的病源媒介或特定的地质元素。4.自然疫源性：一些疾病的病原体不依靠人而能独立地在自然界的野生动物中绵延繁殖，并且在一定条件下可传染给人。这种情况称为自

12、然疫源性，这种疾病称为自然疫源性疾病。5.输入性疾病：本国（地）不存在，或原有疾病现已被消灭，现有病例是从国外输入的，称输入性疾病。6.移民流行病学 对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。通过观察疾病在移民，移民国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，并从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。第三章 病因与病因推断1.病因（危险因素）：能使疾病发生概率升高的因素充分病因(sufficient cause)：最低限度导致疾病发生的一系列条件、因素和事件。必要病因(necessary cause)：某种疾病的发生必须具有的某种因素，这种因素缺乏，疾病就不可能发生。但是

13、有该因素的存在，却并不会一定导致疾病的发生2.病因分类宿主因素：先天因素congenital factors遗传基因、染色体、性别差异等后天因素acquired factors免疫状况、年龄、发育、营养状况、心理行为特征等环境因素：生物因素 物理因素 化学因素 社会因素3.病因模型三角模型：致病因子、宿主和环境是疾病发生的三要素轮状模型：核心是宿主，其中的遗传物质有重要作用；外围的轮子表示环境，包括生物、理化和社会环境病因链和病因网模型病因链(chain of causation)：指一种疾病的发生常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果病因网(web of causation)：指一种疾病的

14、发生和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如网4.病因的作用方式一因一病 一因多病 多因一病 多因多病5.病因研究的方法与步骤Ø 建立病因假说 Mill准则（求同、求异、共变、类推、排除）假说演绎法 Ø 检验病因假说 Ø 验证病因假说6.疾病与暴露因素的关联形式关联有统计学关联 （随机误差）虚假关联（选择、测量偏倚） 继发关联 间接关联（混杂偏倚） 真实关联（因果推断）（单单 单多2 多多）7.因果推断的标准（9条）关联的强度、时间顺序、特异性、可重复性、剂量-反应关系、生物学合理性、因素与疾病分布的一致性、实验证据、相似性流行病学研究中常见的

15、偏倚及其控制一、随机误差（Random error，chance）随机误差是研究过程一类不恒定的、随机变化的误差。可分为随机测量误差和抽样误差两类。（一）随机测量误差来源：测量方法或测量工具本身产生随机变异；个体内的随机生物学变异；处理：改善测量方法或手段；统一调查的时间和或被调查者的生理状态；多次重复测量取其平均值。（二）抽样误差来源：个体间的随机变异。处理：多次重复和增加研究的样本量；改善研究设计和抽样方案。（通常采用假设检验和区间估计的方法来处理。）二、系统误差（Systematic error）系统误差又叫偏倚（bias）是指研究过程中，由一些已知或可控制的因素引起的使研究结果或推论系

16、统地偏离了真实情况的误差。来源：研究的设计、资料收集、分析、解释、发表过程中。特点：一定的方向性，它使观察值向一定方向偏高、增高或降低；多次重复测量及增加样本量不能减少系统误差。（一）选择偏倚（selection bias）研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。在确定研究对象时出现的系统误差，使得研究样本不能代表目标人群来源：不恰当的抽样：方便抽样、随意抽样、偶然抽样参与者的选择：无应答、志愿者、失访和生存偏倚病例身份确定的不恰当：入院率偏倚、新发病例和现患病例偏倚、检出征候偏倚、时间效应偏倚、领先时间偏倚。描述性研究的选

17、择偏倚：主要体现在样本对总体的代表性上控制方法：尽量采用随机抽样，避免样本选取的偏向：对特定群体的结果在外推上要谨慎等分析性研究的选择偏倚 主要体现研究对象进入、排除、不参与或失访等与研究暴露或处理因素存在关联，由此增大或减少暴露与疾病、处理与效应的关联，导致效应估计的偏倚。控制方法：选取具体环节或已选取人群的具体特征；分析研究对象的选取是否同暴露或处理因素有关1.入院率偏倚（admission rate bias）伯克森氏偏倚（Berksons bais）常发生在以医院为基础的病例对照研究中，指目标疾病的入院率（就诊或住院）不同而导致的偏倚。2.现患病例-新发病例偏倚（prevalence-

18、incidence bias）奈曼偏倚（Neyman bias）在病例对照研究时，如果研究者选用现患病例而不是新发病例作为研究对象，而产生的偏倚3.无应答偏倚（non-respond bias）由于无应答者可能在某一些重要特征（潜在的混杂因素）上与应答者有所区别，当无应答者超过一定比例时，所造成的偏倚。4.志愿者偏倚是与无应答偏倚相对的情况，又称自身选择偏倚（self-selection bias）5.检出征候偏倚（detection signal bias）检出偏倚（detection bias）由于某些因素的存在促使某病的检出率提高而造成的虚假因果关系。6.时间效应偏倚（time effe

19、ct bias）许多疾病，尤其是慢性病（如心血管病等），从开始接触暴露因素到临床上检出发病需要很长时间，在发病到检出这段潜伏期内，由于不能确定为病例而可能被当成健康个体选入对照，所产生的偏倚。7.排除偏倚（exclusive bias） 由于研究者在排除研究对象时在研究组和对照组没有采取对等的原则，从而错误估计了暴露和疾病之间的联系产生的偏倚。 (三)选择偏倚的控制 如果选择偏倚已发生，再消除或校正就比较困难。所以要防患于未然，控制方法为科学严谨的设计、严格的实施和合理的分析等。1.设计阶段（1）各类研究通用原则：随机抽样；纳入和排除标准；提高应答率。（2）病例对照研究：病例和对照应来自于同一

20、总体；尽量采用社区病例和对照；以医院为基础的病例对照研究，应采用多家医院的病例和多家医院不同科室的对照；尽量选择新发病例或新诊断的病例。（3）回顾性队列研究：切忌依据结局来选择暴露人群和非暴露人群。（4）实验研究：随机分组，盲法。2. 实施阶段严格按设计方案选取研究对象，尽量提高应答率。3.分析阶段当无应答率10%时，要比较两者的人口学特征；非随机抽样研究应比较样本与总体人群的人口学特征；率的标化，分层分析，多因素分析（二）、信息偏倚信息偏倚（information bias）又称测量偏倚（measurement bias）或观察偏倚（observation bias）是指研究资料收集、整理、

21、编码和分析过程出现的系统误差。来源：研究者（不恰当的观察或访问、偏性随访、错误编码和分析等） 观察对象（回忆偏倚和报告偏倚） 测量工具（测量工具不准确1.回忆偏倚（recall bias）指调查对象的记忆失真或不完整，使其准确性与真实性之间存在的误差。（调查内容太久远、调查内容发生频率低或对研究者不重要、调查者本身无法提供资料由他人提供）可出现在：现况调查、病例对照研究和回顾性队列研究。2.报告偏倚（reporting bias）是指研究对象有意夸大或缩小某些研究信息所导致的偏倚。常见于敏感问题、或涉及研究对象切身利益的问题调查中。 缩小报告（对自身不利），如调查小学生吸烟史 夸大报告(对自身

22、有利)，如食物中毒调查3.调查者偏倚（interviewer bias） 是指由于研究中倾向于获得阳性结果，建立或验证某假说。在研究中研究者常常有意无意发现或诱导研究对象提供所需要的信息，由此产生的误差4.研究工具、手段等引起的偏倚 是指由于研究中所用的调查工具（如问卷、仪器、设备、试剂）、调查方法不准确、检测条件不标准或不统一、调查人员的态度和水平不好等原因所致的偏倚。信息偏倚的后果就是导致个体别纳入不正确的分组中，这种错误分类称为错分（misclassification）分为 差异错分非差异错分 如果在比较暴露或结局指标的系统误差的大小和方向是相同或相似的，该错分为非差异错分，否则为差异错

23、分。非差异错分会减弱暴露与结局之间的效应联系强度，但不改变联系的方向。差异错分而改变暴露和结局联系的强度甚至方向。信息偏倚的控制1、 校准测量工具2、统一资料收集方法和人群分类标准3、盲法4、尽量收集客观指标的资料5、收集资料的范围可以适当广泛些6、提高调查技巧7、严格的调查设计和研究人员的科学态度三、混杂偏倚当研究某暴露因素与疾病之间的关系时，由于某个既与所研究的疾病有联系，又与所研究有联系的其他因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露与疾病的联系。这种现象叫混杂（confounding ）。产生的偏倚叫混杂偏倚（confounding bias）该因素称为混杂因素（confound facto

24、rs）混杂因素的特征1.混杂因素必须与疾病有联系。2.混杂因素必须与暴露有关。3.混杂因素不能是暴露与疾病之间的中间变量。混杂的控制混杂偏倚可以发生在研究的设计和分析阶段。在研究过程中需要通过科学严谨的设计和合理的分析与结果解释来控制混杂因子。1.设计阶段 随机化分组、限制、匹配2.分析阶段（1）分层分析 是将研究对象按某个（或某些）需要调整控制的因素的不同分类进行分层，然后在每层分别分析暴露与结局之间的效应关系。（2）多因素分析在一个研究中，如果需要控制的潜在混杂因素较多，样本量又限制或希望研究多种因素（包括研究因素和混杂因素）对疾病的影响时，可采用多因素分析。应变量为连续或等级变量时，可采

25、用协方差分析或多重回归。应变量为分类变量时，横断面和病例对照研究资料可采用Logistic 回归分析，队列和实验研究可采用Cox比例风险模型（3）标准化（standardization） 当不同比较组间混杂因素分布不均衡时，可采用标准化的方法来调整原来的分布不均衡性。计算标化发病率，标化后的RR。第四章 描述性研究描述性研究（descriptive study）又称为描述性流行病学（descriptive epidemiology），是利用已有资料或专门调查资料，描述疾病或健康状况的分布情况，提出疾病病因假设，为进一步研究提供病因线索。特点: 是流行病学研究的起点，是疾病预防控制的基础；需要收

26、集大量的原始资料，研究开始时一般不设对照组；属于流行病学的观察性研究 类型: 历史资料分析（个案调查、病例报告和病例分析等）；现况研究，又称为横断面研究；纵向研究（疾病监测和出生队列研究等）；生态学研究；筛检等。应用：描述疾病或健康状况的三间分布及发生发展规律；提出病因假设。一、个案调查 病例报告、病例分析个案调查又称为个例调查（case investigation），是指在临床实践中，翔实报道一例或少数病例所出现的新现象、新问题，以引起医学界广泛关注的一种描述性方法。 病例报告（case report）临床上对某种罕见病的单个/少数病例进行研究（5个）特点：是针对个体的描述，属于描述性研究；

27、来龙去脉；报告的内容必须真实新颖。局限：无对照、样本少、高度选择性、不用于分析变量和疾病之间的关系病例分析（case analysis）是对一组相同或相似的病例的临床资料进行整理和统计分析，以发现一些共同特征或问题，提出新见解的一种描述性方法。 特点：是对已有资料的总结，属于回顾性研究；资料收集容易，短时间内可获得研究结 果；为临床诊疗工作提供信息和探索方向。局限性：资料缺乏标准化、记录不完整；研究对象代表性差，重病者较为集中；没有对照组；缺乏可比性。二、现况研究现况研究（prevalence study）又称为横断面研究（cross-sectional study）或现患率研究，是指应用普查

28、或抽样调查等方法，收集某一特定人群在特定时点的疾病或健康状况及有关因素暴露情况的资料，描述疾病或健康状况的分布及其与相关因素关系的一种描述性研究方法。特点：研究开始时一般不设对照组；具有明确的时点或时期概念（横断面）；分析和评价指标一般为患病率；重复进行的现况研究也可获得二次调查间隔期间某病的发病率；在确定暴露与疾病的因果联系上受到限制（因果并存，不能得出因果关系）；不用于病程较短的疾病类型：1、普查（census）是指在特定时点或时期，对特定范围人群的每一个成员进行的调查或检查。2、抽样调查（sampling survey）是从总体人群中随机抽取具有代表性的样本进行调查，以样本结果来估计总体

29、人群的疾病或健康状况的一种研究方法 原则：随机化、样本大小适当、研究对象的变异程度小抽样方法：单纯随机抽样(simple random sampling )：直接从含有N个单位的总体中，随机抽出n个样本的方法。随机保证了每一个个体被抽中的概率是相等的。系统抽样(systematic sampling ) 把总体中的全部个体按照某一标志进行排列，按固定的顺序和间隔抽取样本。又称机械抽样或者等距抽样。分层抽样(stratified sampling ) 按照研究人群的某些特征或标志分组（分层），保证各层内该特征一致，然后从每层中随机抽出一定的对象组成样本整群抽样(cluster sampling

30、) 利用研究人群中现成的集体单位作为抽样单位，随机抽取集体单位，对抽取集体内含有的所有个体进行调查，并由此推断总体的情况。多极抽样(two stage，muti-stage sampling)在大型流行病学调查中，常同时将上面几种抽样方法结合起来使用，把抽样过程分为不同阶段，每阶段方法不同。调查方法：面访、信访、电话访问、自填式问卷调查、体格检查和实验室检查研究对象：疾病的高危人群；普通人群；职业人群；接受干预的队列人群影响样本量大小的因素：调查人群中预期患病率或阳性率的高低；容许误差（d）；控制容许误差的概率；抽样单位的变异程度。 （s:总体标准差） (P:估计患病率 Q=1-P)现况研究的

31、优点1.抽样调查的样本一般来自同一个目标人群，由此获得的研究结果用于估计总体情况时，可信度高，具有较强推广意义。2.分组比较，由来自同一目标人群自然构成的同期对照，具有很好的可比性。3.一次研究可同时观察多种因素与一种或多种疾病的关系，是所有流行病学研究的基础，可以为病因学研究提供线索。缺点1.调查时疾病与暴露因素同时出现，难以确定它们之间的时序关系，不能进行因果推断。2.研究获得的是某一时点（或时期）某人群的患病情况，一般情况下，不能获得发病率资料。3.由于时间较短，因此在调查过程中，有些人可能处于临床前期或潜伏期，没有相应的典型症状和体征，极有可能被误认为是正常人。从而导致错误分类，低估该

32、研究人群真正的患病水平。偏倚：1.选择偏倚：无应答偏倚（non-reponse bias）应答率低于80%较难通过调查结果来估计整个研究群体选择性偏倚：没有严格按随机化原则抽样幸存者偏倚：调查的都是幸存者，无法调查死亡对象，局限性片面性2.信息偏倚：（调查对象、调查员、测量）3.措施：随机化原则：应答率大于80%、进行预调查、统一培训调查员、调查或检查方法标准化且前后一致、调查后抽样重测三、生态学研究（Ecological study）以群体为观察和分析单位，描述某群体的共同特征与健康（疾病）的关系。生态比较研究 (ecological comparison study)：横向（同一时期）比较

33、不同群体的某暴露因素的平均暴露水平与疾病的关系。生态趋势研究 （ecological tread study）：连续观察不同群体健康或疾病，了解其趋势，平均暴露水平的变化与疾病的关系。优点：简单方便节约、提供原因未明的疾病的病因线索、人群中变异较小和个体的暴露剂量难测定的变量研究，人群干预的研究局限性：1.生态学谬误（ecological fallacy）：不能了解个体的情况，是一种粗线条的描述性研究方法，存在混杂因素，使生态学上某疾病与某因素分布的一致性与因素与疾病之间的真正分布不相符的情况。 原因：生态学研究缺乏暴露与疾病联合分布的资料，即生态学研究不能在特定的个体中将暴露与疾病联系起来。

34、生态学研究缺乏控制可能的混杂因素的能力。生态学研究中相关资料的暴露水平不是个体实际的值。很难研究出暴露和疾病之间的非线性的关系第五章 队列研究(Cohort Study)队列研究（Cohort Study）将研究对象按是否暴露于某因素,分为暴露组和非暴露组,追踪观察一定时间,比较两组人群疾病频率的差异,从而判定该暴露因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察性研究方法。队列：有共同经历或有共同状态特征的一群人。(固定队列、动态队列)特点：时间：由因到果，前瞻性（不一定需要一个伏期）观察法：暴露因素是自然存在的，不能人为干预。（区别于实验法）研究对象开始时不应患所研究的疾病，但有可能成为病例。研究对

35、象按暴露分组。设立对照。类型：前瞻性队列研究 历史性队列研究 双向性（历史前瞻性）队列研究设计要点与实施：确定暴露因素：暴露（ exposure） 是指研究对象曾经接触过某种物质或具备某种特征或行为。测量：暴露水平、暴露时间、累积暴露剂量确定研究结局：结局变量outcome variable是指随访观察中出现的预期结果事件选择研究对象暴露人群的选择：职业人群、特殊暴露人群、社区人群、有组织的人群团体 对照人群的选择：内对照、外对照、总人口对照、多重对照估算样本含量 影响因素：暴露组与对照组人群发病率之差（d）、暴露因素与疾病结局指标的关联强度 （RR）显著性水平: 效力(把握度, power)

36、: 1-资料收集与随访观察终点（end-point）：观察对象出现了预期的结果。随访间隔时间：取决于暴露与疾病的联系强度以及潜伏期长短资料整理与分析累积发病率(Cumulative incidence)人口稳定时，CI= 发病密度 (Incidence density) 动态队列标化死亡比(standard mortality ratio, SMR)关联强度：相对危险度(relative risk, RR) ：暴露组的危险度（累积发病率）或发病密度与对照组的危险度或发病密度之比。 归因危险度(attributable risk, AR)：AR表示危险特异地归因于暴露因素的程度。暴露人群与非暴露

37、人群比较，所增加的疾病发生频率归因危险度百分比(AR% or ARP)：AR表示暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。人群归因危险度(population attributable risk,PAR) 表示总人群发病率中归因于暴露的部分 人群归因危险度百分比(PAR% or PARP) 表示PAR占总人群全部发病 (或死亡) 的百分比。除了与RR和AR有关外，还与人群中暴露者的比例(Pe)有关。常见偏倚及其控制1.选择偏倚 (selection bias) 原因：拒绝参加、志愿者、回顾性队列研究资料不完整。最常见的失访偏倚（不超过10%）预防控制：正确的抽样方法、提高

38、应答率和依从性、注意研究结果的外推性2.信息偏倚 (information bias)主要是错分偏倚：暴露、结局等错误分类原因：仪器不准、检验技术不熟练、诊断标准不明确、询问技巧欠佳等控制：调查员培训、提高询问技巧；统一诊断标准；选择合适的测量方法和仪器，严格操作 规程；同等对待每一位研究对象等。3.混杂偏倚 (confounding bias)混杂变量是疾病的一个危险因子，又与所研究的因素有联系，它在暴露组与对照组的分布不均衡队列研究的优点病因和疾病的时间顺序合理，检验假说能力较强可以得到发病/死亡率，计算RR，充分直接分析暴露的病因作用有助于了解人群疾病自然史可研究一种暴露与多种结局的关系

39、偏倚较小，一般不存在回忆偏倚队列研究的缺点不适于发病率很低的疾病的病因研究失访偏倚难以避免研究耗费人力、物力、财力和时间较多研究设计要求严密，资料收集、分析有一定难度第六章 病例对照研究病例对照研究（case-control study）以确诊患某种特定疾病的病人作为病例，以不患该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素暴露史，测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。特点：回顾性、由果到因研究、观察法、一般不能验证病因（论证强度低）研究类型：非匹配病例对照研究（病例与对照之间的关系不做限制和规定） 匹配病例对照研究

40、匹配/配比(matching) 对照在某些因素或特征上与病例保持一致 目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 频数匹配（又称成组匹配） 匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配（少于1:4）病例与对照的来源与选择： 基本原则：代表性、可比性选择病例的要求：诊断可靠明确、代表性类型：（一般）新发病例：回忆偏倚小、代表性好、容易合作、被调查因素改变少对照的选择：研究的总体人群或抽样人群 医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等样本含量的估计：人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）RR或OR值（查阅文献或预调查获得）值 把握度资料的

41、整理与分析描述性统计 描述一般特征、均衡性检验统计性推断（一） 非匹配/成组匹配1. 暴露与疾病关联性分析 （卡方检验）2. 关联强度分析比值比（odds ratio，OR）病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 OR=ad/cb（二）1:1配对资料的分析OR=c/b混杂因素作用的估计与分层分析常见偏倚及其控制病例对照研究中偏倚的种类选择偏倚：入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚、检出症候偏倚信息偏倚：回忆偏倚、调查偏倚（诱导、报告、错分）混杂偏倚对照选择中的偏倚：选择的对照不能代表产生病例的人群与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照匹配研究方法的偏倚：匹

42、配过度（overmatching） 将一些被研究因素或因果链的中间变量,或将一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成，可使研究得不出结果（丢失某些重要信息使真实的结果被歪曲了，加重工作量）收集资料过程中的偏倚病例对照研究的优点 特别适用于罕见的、潜伏期长的病的研究 省力、省钱、省时间，并易于组织实施样本量小 还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等 可同时研究多个因素与某种疾病的联系 对研究对象多无损害病例对照研究的局限性 不适于研究暴露比例很低的因素（样本量很大） 选择偏倚、回忆偏倚难以避免 暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差，无法直接推导因果关系的结论 不能直接测定暴露和非暴露组疾病的率第

43、七章 临床试验临床疗效研究的特点：具有实验性研究的特性（前瞻性、干预性）；研究的研究对象是人；具有均衡可比的对照组，存在医学伦理学问题临床试验（clinical trial）临床试验是指在人体上进行的、用来评价某些药物或治疗方法是否安全和有效的医学研究方法。目的是评价临床治疗、预防措施的效果和病因研究。 基本原则：随机、对照、盲法、重复多中心试验(multicenter trial) 由一个或几个单位的主要研究者总负责，多个单位的研究者合作，按同一个试验方案同时进行的临床试验。临床试验的三个基本要素：研究对象：病人为主，无目标结局的人群（统一、明确的入选条件和排除标准；干预试验必须证实确属对人

44、体无害；研究对象需配合，依从性好；特殊人群（老弱幼孕）应排除）研究因素：即干预措施如：药物、疗法、手段等效果判断：即判断指标随机对照试验（RCT）通过随机化的原则，将试验对象随机分成试验组与对照组，使非研究因素在实验组和对照组尽可能保持一致，给实验组施加干预措施，对照组同时给予安慰剂或不予处理，观察两组的结果差异，以评价干预措施的效果。样本含量的估计: 实验因素的预期作用大小、实验分组数量、统计学检验的需要，发生频率（标准差）对照组的设立：种类：标注对照（阳性对照）、安慰剂对照（阴性对照）、交叉、相互、自身对照的意义：排除非研究因素的干扰1、安慰剂效应的影响2、向均数回归：3、药物不良反应导致

45、结果的差异4、霍桑效应（Hawthorne effect) 是指患者成为研究中受到注意的目标，因而改变了他们行为的一种倾向，这些改变与他们正在接受的干预措施无关。 5、疾病的自行缓解 随机化分组目的：避免偏倚、使两组均衡可比方法：单纯随机法、区组随机法、分层随机法资料收集（盲法应用）目的：为了确保试验的科学性，排除来自受试者、观察者以及研究者的倾向性（主观）偏倚，单盲、双盲、三盲、非盲临床试验（Open trial）效应指标及计算1. 指标的选择：基本要求：灵敏度高、特异性高、经济可行、观察时间适当2. 常见疗效评价指标有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率、相对(绝对)危险度降低、需

46、治疗人数知情同意原则、有益无害的原则、公正的原则偏倚失访、沾染（对照组接受了试验组药物)、干扰(实验组额外接受了其他处理)措施：1、 排除：随机分配前筛查，分配后分合格、不合格亚组2、 提高试验对象的临床依从性：改善依从性措施： 宣教患者遵从医嘱并提高医生人际能力； 防治措施简单方便； 提高医疗技术水平 ，用药高效低副作用； 将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来； 改进管理，改善医疗服务质量； 社会和家庭的关怀和支持 3、 降低试验对象的失访率临床疗效和疾病预后临床疗效研究是指对某一医学干预措施作用于人体的安全性和有效性进行研究，其关注的是某一医学干预措施的临床疗效。随机对照试验被认为是临床

47、疗效研究的最佳设计方案。疾病预后研究是指对疾病发生后各种结局发生概率及其影响因素进行研究，其关注的是疾病发生后的进展过程和结果。包括观察性研究和试验性研究，描述疾病的预后可采用描述性研究方法，研究疾病预后因素可以采用分析性研究方法（病例对照研究和队列研究）或实验性研究方法（临床试验）。常用设计方法如下：1.随机对照试验(randomized controlled trial, RCT) RCT是指将合格的研究对象随机分为试验组和对照组，两组分别接受不同的处理措施，在一致的条件和环境中同步观察试验效应，并用客观的标准对试验结果进行科学的衡量和评价，比较两组疗效的差异。2.非随机对照试验(non-

48、randomized controlled trial , NRCT) 又称类实验（quasi-experiment），试验组和对照组同时分别接受不同的治疗，并同时接受随访观察，但研究对象的分组不是按随机的方法进行的，例如按照病人或其家属意愿或不同地点分组进行的研究。3.交叉试验设计：是指将合格的研究对象随机分为试验组和对照组，经过一段时间（即洗脱期）或一个治疗效应期后，再行交叉安排，将试验组和对照组接受的处理措施互换，以评价处理措施的效果； 4.历史对照试验； 5.序贯试验； 6.多中心临床试验预后因素（prognostic factors）:所有可能影响疾病预后的因素。描述相对频繁的事件。

49、预计疾病的各种结局。危险因素（risk factors）是作用于健康人能增加其患病危险性的因素。一般预计的是低概率事件。预计疾病是否发生。预后评价指标:生存率、病死率、治愈率、缓解率、复发率和致残率预后研究偏移：失访偏倚；测量偏倚：是在对研究队列实施随访观察的过程中由于所采用的观察方法或测量方法不一致所致；零点偏倚：零点指随访的起点；集合偏倚：也称分组偏倚、集中偏倚、就诊偏倚，是一种选择性偏倚。指进入研究队列的患者存在一些研究因素以外的其他因素不一致，这些因素对疾病的结局发生影响。如疾病严重程度、病程长短；迁移性偏倚：病人从原队列或观察组换到另一队列或观察组。偏倚的控制方法：限制：即通过增加排

50、除标准，将已知存在混杂影响的对象不纳入研究队列，而是根据某个或者某些特征把纳入研究对象限制在一狭窄范围内，以保证其一致性。随机化：使每一个病例有同等的机会进入每一个组，从而保证除研究的预后因素外，各种因素（已知和未知的）在试验组和对照组达到均衡。配比：是在研究对象进入研究时进行某个因素或者几个因素的配比，以使病例组与对照组除了所研究因素外，其他特征尽可能相同。 疾病预后研究的评价有哪些原则？样本是否又代表性；研究始点是否明确；随访时间是否足够，是否随访了全部病人；是否采用了客观的预后指标，对结果判断是否引用了盲法；是否调整了影响预后的其他因素。沾染（contamination）是指对照组的实验

51、对象接受实验组的处理措施，提高了对照组的有效率，其结果是造成了实验组和对照组之间差异缩小的假象。干扰（intervention）是指实验组从实验外接受了对实验因素有效的药物或措施，提高了实验组的有效率，其结果是扩大了实验组和对照组之间的差异。Kaplan-Meier曲线：是以生存时间为横轴，生存率为纵轴绘制的生存曲线。可用来描述疾病的预后（生存过程），即病程中各时刻病人死亡或生存的情况。向均数回归：一些极端的临床症状或体征有向正常回归的现象。例如血压水平处于特别高的病人中有5%的人即使不治疗，过一段时间再测量血压时，也可能会降低一些。(对照组的设立可以有效的避免此类偏倚的发生。)霍桑效应：指某

52、些患者因喜欢、迷信、讨好或厌恶某医师或医院而产生的正负两方面的影响。诊断试验的评价诊断试验（Diagnostic test)：指应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查,以确定或排除疾病的试验方法。诊断试验评价的意义 对诊断试验的应用价值进行科学评价，提高诊断试验的质量。为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科学依据。内容：真实性、可靠性、适用性真实性：灵敏度(Sensitivity)和假阴性率(false negative rate)灵敏度指诊断试验能将实际有病的人正确地判为患者的能力 a/(a+c) × 100 ；假阴性率，又称漏诊率是指诊断试验能将实际有病的人错判为非

53、患者的比例c/(a+c)×100；假阴性率1灵敏度。特异度(Specificity)和假阳性率（False positive rate ) 特异度指诊断试验能将实际无病的人正确判为非患者的比例d/(b+d) × 100 ；假阳性率，又称误诊率指诊断试验将实际无病的人错判为患者的比例b/(b+d) × 100 ；假阳性率1特异度。约登指数：也称正确指数。是灵敏度与特异度之和减去1。表示诊断试验发现真正病人与非病人的总能力。范围在01之间。指数越大，其真实性越高。似然比（Likelihood ratio, LR)：诊断试验阳性或阴性的结果分别在患者中出现的概率与非患者

54、中出现的概率之比。该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定，计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响。 阳性似然比： 真阳性率与假阳性率之比 阴性似然比： 假阴性率与真阴性率之比收益（适用性）预测值（predictive value)：反映应用诊断试验来估计受检者患病和不患病可能性的大小 阳性预测值：指诊断试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例 阴性预测值：指诊断试验阴性者不患目标疾病的可能性预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系 患病率：当Se、Sp不变时，不同患病率的人群中，预测值不同。患病率低时，PV（+）下降；患病率高时，PV（+）上升。 在患病率稳定时，Se升高，PV（-）上升。

55、Sp升高，PV（+）上升。影响试验收益的因素疾病患病率；早期发现病例对预后的改善程度；灵敏度和特异度试验可靠性(reliability)的评价： 又称信度、精确度、可重复性、稳定性：指在相同条件下用某诊断试验重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。 评价指标：变异系数、符合率、一致性检验（Kappa检验）影响诊断试验可靠性的因素：受试对象生物学变异（个体内及个体间）；观察者:自身/间的变异；实验室条件:测量仪器、试剂。的变异串联：全部诊断试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项诊断试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度诊断试验评价的设计：确定金标准；研

56、究对象的选择（原则：代表性）病例组：按金标准确诊为“有病”的病例；对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。正常人一般不宜纳入对照组。样本含量的计算；盲法判定和比较试验结果；诊断指标和判断标准的确定提高诊断效率的方法有哪些？平行（并联）试验；系列试验；混合试验；提高患病率；联合试验的多元分析传染病流行病学传染病（communicable disease）：是指由传染性病原体(如细菌、病毒、寄生虫等)或其毒性产物所致的感染性疾病。传染病流行病学（communicable disease epidemiology）：是研究传染病在人群中发生、发展及传播规律，探讨影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的策略与措施的科学。全球传染病流行概况传染病仍然是危害人类健康的主要原