支气管肺炎(4)精编版

1、支气管肺炎支气管肺炎课时安排：课时安排：4 4节节 教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求： 掌握掌握:1:1、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗 2 2、肺炎合并心衰的诊断标准、肺炎合并心衰的诊断标准熟悉熟悉: 1: 1、支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗、支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗 2 2、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点 支气管肺炎教学重点与教学难点教学重点与教学难点重点重点: 1: 1、支气管肺炎的临床表现与重症肺炎、支气管肺炎的临床表现与重症肺炎特点特点 2 2、支气管肺炎诊断、

2、鉴别诊断及治疗、支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗 难点难点: :重症支气管肺炎重症支气管肺炎教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学病因病因 病因病因 细菌细菌 以肺炎链球菌多见以肺炎链球菌多见肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌大肠杆菌军团菌军团菌病因 病毒 有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等 以呼吸道合胞病毒占首位。 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主病因病因 传播途径传播途径细菌和病毒细菌和病毒常由呼吸道入侵，少数经血行传播

3、常由呼吸道入侵，少数经血行传播 病理病理肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（满渗出物，经肺泡壁通道（kohnkohn孔）向孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。 若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。广泛。病理病理当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。肿。细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，可累及

4、肺泡。炎则以间质受累为主，可累及肺泡。支气管肺炎的病理生理支气管肺炎的病理生理呼吸功能不全呼吸功能不全通气和换气障碍通气和换气障碍PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2呼吸衰竭：呼吸衰竭： PaOPaO2 260mmHg 60mmHg PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg SaO285%病理生理病理生理低氧血症低氧血症PaOPaO2 2 SaO SaO2 2；呼吸功能不全，发绀呼吸功能不全，发绀 SaOSaO2 285% 50g/L Hb50g/L 高碳酸血症高碳酸血症 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 SaO SaO2 2 呼吸衰竭呼吸衰竭 PaO

5、PaO2 2 50mmHg SaO50mmHg SaO2 285% 心力衰竭心力衰竭 缺氧缺氧肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压 中枢神经系统改变中枢神经系统改变缺氧和缺氧和COCO2 2潴留潴留PaCOPaCO2 2和和H H + + 血与脑脊液血与脑脊液PHPH值值，COCO2 2 向细胞内和中枢神经系统弥散，向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加；管通透性增加，致使颅内压增加；。中枢神经系统改变中枢神经系统改变严重缺氧和脑供氧不足使严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增脑细胞无氧代射增加

6、，造成乳酸堆积、加，造成乳酸堆积、ATPATP生成生成和和Ha-KHa-K离子离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素留致脑水肿。病原体毒素脑水肿脑水肿 。消化系统改变消化系统改变低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，厌食、呕吐及腹泻症状，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。 临床表现临床表现 主要症状

7、主要症状发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 全身症状全身症状 主要体征主要体征呼吸增快呼吸增快发绀发绀肺部啰音肺部啰音临床表现临床表现临床表现临床表现 重症肺炎重症肺炎循环系统循环系统 神经系统神经系统消化系统消化系统 DICDIC抗利尿激素异常分泌综合症抗利尿激素异常分泌综合症 循环系统循环系统 心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示音低钝、心律不齐，心电图显示STST段下称段下称和和T T波低平、倒置。波低平、倒置。循环系统循环系统心力衰竭表现为：呼吸突然加快，心力衰竭表现为：呼吸突然加快，6060次次/ /分。分。 心率突然心率突然

8、180180次次/ /分。骤发极度分。骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰烦躁不安，明显发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏迅速增大。肝脏迅速增大。 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。 具备前具备前 5项即可诊断肺炎合并心力衰竭项即可诊断肺炎合并心力衰竭 神经系统神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。应迟钝或消失。 消化系统消化系统 轻

9、症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。样便。并发症并发症 脓胸脓胸脓气胸脓气胸肺大泡肺大泡 并发症并发症并发症并发症早早期期患患侧侧肋肋隔隔角角变变钝，钝，积积液液较较多多时时可可见见液液平平或或患患侧侧呈呈一一片片致致密密阴阴影，影，肋肋间间隙隙增增宽，宽，纵纵隔隔向向健健侧侧移移位位并发症并发症并发症并发症辅助检查辅助检查1 1、白细胞检查、白细胞

10、检查 细菌性肺炎的白细胞总数细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。2、C反应蛋白（反应蛋白（CRP） 细菌感染时，细菌感染时， 血清血清CRP浓度上升。浓度上升。 辅助检查辅助检查3.3.病原学检查病原学检查 细菌培养和涂片细菌培养和涂片4 4 病毒学检查病毒学检查 病毒分离和血清学检查、病毒分离和血清学检查、PCRPCR5 5 肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体 X X线检查线检查 早期见肺纹理增强，透过

11、度减低，以后双早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。张或肺气肿。 。并发脓胸并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征体征 。 X线检查 男性，男性，2 2岁，岁，发热发热2 2周，咳周，咳嗽、痰鸣嗽、痰鸣1 1周。周。体检：双肺体检：双肺中量湿啰音，中量湿啰音，右肺为甚。右肺为甚。诊断：支气诊断：支气管肺炎管肺炎诊断诊断 典型的支气管肺炎典型的支气管肺炎:2岁婴幼儿多见，起病多岁婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有

12、上呼吸道感染，数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音。部有较固定的中细湿罗音。 鉴别诊断鉴别诊断急性支气管炎急性支气管炎 ：以咳嗽为主，一般无发热或：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。干湿啰音。X X线肺纹理增多，排列紊乱。线肺纹理增多，排列紊乱。肺结核肺结核 : : 婴幼儿活动性肺结核的症状及婴幼儿活动性肺结核的症状及X X线线影像改变与支气管肺炎相似之外，但肺部影像改变与支气管肺炎相似之外，但肺部啰音常不明显。一般有结核接触史

13、，结核啰音常不明显。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。菌素试验阳性。 鉴别诊断鉴别诊断支气管异物支气管异物 : :吸入异物可致支气管部分或完吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。染、引起肺部炎症。支气管哮喘：主要表现为持续性咳嗽，支气管哮喘：主要表现为持续性咳嗽，X X线示线示肺纹理增多，排列紊乱和肺气肿。患儿有肺纹理增多，排列紊乱和肺气肿。患儿有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验鉴别。鉴别。治疗治疗 原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症

14、治疗、防止和治疗并发症。治疗、防止和治疗并发症。 一般治疗、病原治疗、一般治疗、病原治疗、 对症治疗、糖皮质对症治疗、糖皮质激素治疗、并发症的治疗、其它治疗。激素治疗、并发症的治疗、其它治疗。 一般治疗：一般治疗：保持室内空气保持室内空气流通，室温（流通，室温（18-20C18-20C）相对湿度相对湿度60%60%。保持呼吸。保持呼吸道通畅，及时清除上呼道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。以利痰液排出。一般治疗一般治疗加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，可给予静脉营量多餐，重症不能进食者，

15、可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。免交叉感染。注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有利于气道的质紊乱，适当的液体补充还有利于气道的湿化湿化抗感染治疗抗感染治疗 抗生素治疗抗生素治疗药物选择药物选择 根据不同病原选择抗生素根据不同病原选择抗生素 使用原则使用原则治疗疗程治疗疗程 抗病毒治疗抗病毒治疗对症治疗对症治疗 1 1、氧疗、氧疗 2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3 3、腹胀的治疗、腹胀的治疗4 4、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗、感染性休克、脑水肿、呼吸衰

16、竭的治疗5 5、心力衰竭的治疗：吸、心力衰竭的治疗：吸O O2 2、镇静、强心、镇静、强心、利尿利尿6 6、纠正水、电解质与酸碱平衡、纠正水、电解质与酸碱平衡 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 作用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，作用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。微循环，降低颅内压。常用地塞米松，每日常用地塞米松，每日2-32-3次，疗程次，疗程3-53-5日。日。氢化可的松氢化可的松510mg/（kg.d），甲基强的松龙），甲基强的松龙2mg/kg/次次糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用适应症适应症: : 中毒症

17、状明显；中毒症状明显； 严重喘严重喘憋；憋； 伴有脑水肿、中毒性脑病、伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等感染性休克、呼吸衰竭等 胸膜有渗出的病例胸膜有渗出的病例并发症的治疗并发症的治疗 对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流：遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流： 年龄小，中毒症状重；年龄小，中毒症状重； 脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者； 张力性气胸。张力性气胸。肺大泡一般可随炎症的控制而消失。肺大泡一般可随炎症的控制

18、而消失。 几种不同病原体所致肺炎的特点几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 多见于多见于2 2岁以内，尤以岁以内，尤以2-62-6个月婴儿多见，个月婴儿多见，常于上呼吸道感染后常于上呼吸道感染后2-32-3天出现干咳、低天出现干咳、低- -中度发热，呼吸困难。中度发热，呼吸困难。喘憋为突出表现，喘憋为突出表现，2-32-3天后病情可逐渐加重，天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻扇，严重者出现呼吸增快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。可有发绀。呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音

19、减弱，肺基底部可鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿啰音。喘憋严重时可合并心听到细湿啰音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭力衰竭、呼吸衰竭。 腺病毒肺炎腺病毒肺炎 本病多见于本病多见于6 6个月个月-2-2岁小儿，岁小儿，急起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，急起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚 。累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎。葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿，多见于新生儿及婴

20、幼儿，患儿起病急，病性重，发展快，患儿起病急，病性重，发展快，多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难；呼吸困难；葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性啰音，可合并循环、神经及胃肠功能障碍。啰音，可合并循环、神经及胃肠功能障碍。 皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。有相应体征。 支原体肺炎支原体肺炎临床常有发热、热型不定，临

21、床常有发热、热型不定，热程热程1 13 3周；刺激性咳嗽为突出表现，周；刺激性咳嗽为突出表现，年长儿咽痛、胸痛、肌肉酸痛。年长儿咽痛、胸痛、肌肉酸痛。肺部体征不明显。肺部体征不明显。支原体肺炎支原体肺炎婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出， 可闻及湿啰音。可闻及湿啰音。部分患儿有多个系统病变表现，部分患儿有多个系统病变表现，选择题。选择题。例例1 1 男婴，男婴，7 7个月。发热个月。发热5 5天伴咳嗽，近天伴咳嗽，近2 2天天呼吸困难。体检：体温呼吸困难。体检：体温39.539.5，呼吸

22、，呼吸5252次次/ /分，口唇青紫，心率分，口唇青紫，心率146146次次/ /分，节律齐，分，节律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下触及边。两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下触及边。鼻洗液免疫荧光检查考虑为腺病毒肺炎。鼻洗液免疫荧光检查考虑为腺病毒肺炎。作业及思考作业及思考作业及思考作业及思考下列哪一点不符合腺病毒肺炎？（）下列哪一点不符合腺病毒肺炎？（） A A 本病多见于本病多见于6 6个月个月-2-2岁小儿岁小儿B B 主要病理表现为支气管和肺泡间质炎主要病理表现为支气管和肺泡间质炎C C 起病急骤，体征较早出现起病急骤，体征较早出现D D 除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状症状 E E 本病可有胸膜炎，部分患儿有支本病可有胸膜炎，部分患儿有支气管扩张，肺纤维化等后遗症气管扩张，肺纤维化等后遗症例例2 2男孩，男孩，2 2岁。高热伴咳嗽岁。高热伴咳嗽6 6天，用青霉素天，用青霉素3 3天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温检：体温39.539.5，呼吸，呼吸6565次次/ /分，心率分，心率170170次次