非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书

1、申请编号:受理编号:申诸h期：受理口期:非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书申请单位取证单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山金业申请安全牛产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其 余各项由中请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地 址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中

2、収证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应 当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工-企业、石汕犬然气企业。取 证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1. 金属非金属矿山企业填写：xx （开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、xx （开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2. 尾矿库填写：尾矿库运行；3. 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4. 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采

3、掘施工作业；5. 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油丄程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。申请单位名称西秀区新场乡妈聋村太平砂石厂地址新场乡妈程村太平砂石厂邮政编码561015从业人数8专职安全管理人员2工商注册522501000060035登记日期2010. 8. 16登记机关安顺市西秀区工商行政管理局经济类型个体经营法定代表张正光办公室电话移动电全负责代国平办公室电话移动电证单 位名称太平砂石

4、厂地址新场乡妈聋村邮政编码561015单位类型个体经营主耍负责张正光办公室电话移动电全负责代国平办公室电话移动电业人数8专职安全管理人员数量3以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关安顺市西秀区国土资源局证 5204022010077130086644有效期2010年7月30日一2015年7月30日开采矿种建筑用砂开采方式露天开采设计服务5年设计生产能力2万吨/年实际生产能力独立生产 系统安全 现状评价/ 安全标准评价/评定单位个体经营评价/评定时间2011. 7.6评价结论/评定等级甲级原安全生 产 许可证发证机关证号有效期年 月 日

5、一年 月 日以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关西秀区国土资源局证号5204022010077130086644资质等级甲级资质范围国内范围有效期2010 年 7 月 30 h 2015 年 7 月 30 日原安全生 产 许可证发证机关证号有效期年 月 日一年 月 li以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证发证机关西秀区国土资源局证号资质等级甲级资质范围国内范围冇效期2010 年 7 刀 12 日一 2015 年 7 刀 30 li原安全生 产 许可证发证机关安顺市西秀区新场乡太平砂石厂证号5204022010077130086644有效期2010 年 7 月 30 h 2015

6、年 7 月 30 口以下由尾矿库单位填写库类型山谷型傍山形平地空截河型筑坝方式上游式下游式中线式设计库容力v己堆积尾矿量万n?实际t滩长度设计总坝米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡比1：排洪方式堆积坝长米堆积坝外坡比1：安全度设计服务库等别安全现状 评价/安全 标准化评价/评定单位西秀区新场乡妈聋村太平砂石厂评价/评定吋间2011. 7. 6评价结论/评定等级原安全生 产 许可证发证机关证号有效期年 月 日一年 月 日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可 i止（采油、采气 单位填写）发证机关西秀区国土资源局证号5204022010077130086644有效期2010 年 7 月 30 fi2015 年 7 月 30 日安全现状 评价评价单位评价时间评价结论原安全生 产许可证发证机关证号冇效期年刀 u年刀 u申请许可范围