(新)责任护士对病人“七知道”模板

1、正阳县人民医院责任护士对分管患者“七知道”回答顺序模版一、要求所有责任护士掌握所有分管患者疾病的诊断、治疗、 护理等相关信息，便于有效开展优质护理服务，为患者提供用药指导、健康教育、康复指导及心理护理。责任护士对分管患者“七知道”内容顺序如下：（ 1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、文化程度、过敏史、民族和宗教信仰、生活习惯、社会背景等。（2）主要（第一）诊断：现存的主要诊断。（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食（种类、进餐方式、饮食限制及禁忌）、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等。（4）治疗措施：主要用药及目的、手术名称及手术日期。（5）主要辅助检查的阳性结果：

2、包括实验室结果、胸片、彩超、心电图、CT、磁共振、病理等。（6）主要的护理问题及护理措施。（7）目前病情变化的观察重点。二、责任护士回答问题的要求1. 首先回答现存的护理问题，后回答潜在的护理问题，如提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题）。2. 介绍病情时可依据患者主诉为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行详细介绍。3. 回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提。4. 责任护士应当针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题及护理措施。案 例：一

3、、一般资料：14 床，王 * ，女，79 岁， （主管医生：陈* 家庭妇女，农合病人，经济条件一般）无过敏史二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期三、主要病情：反复“咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天”于 7 月20 日 9:51 步入病房。T 36.5 P 110 次 /分、 R 22 次 /分、 BP132/80mmH，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动g无耐力，咳嗽、咳大量黄色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、 氨茶碱、 氨溴索。 7 月 20 日检查结果：血常规： 中性粒细胞72.6%，大生化：钾3.45mmo

4、l/L ，尿常规：白细胞（+）隐血（+） 。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活动后偶有胸闷，有焦虑情绪。26 日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，绝对卧床休息，低流量吸氧。 自理能力评估、疼痛、跌倒坠床风险评估、压疮风险评估、静脉血栓风险评估等评估分数及风险等级及所采取的措施等均需一一汇报。4、 主要用药：左氧氟沙星（消炎） 、 氨茶碱 （平喘） 、 氨溴索 （化痰） 。5、 主要辅助检查的阳性结果：血常规： 中性粒细胞72.6%， 大生化：钾 3.45mmol/L ，尿常规：白细胞（+）隐血（+） 。六、护理诊断与护理措施（护

5、理目标- 护理措施 -效果评价）（ 1）低效型呼吸形态与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸形态。护理措施：1. 取舒适卧位，保持呼吸道通畅。2. 遵医嘱给予持续低流量吸氧。3. 指导有效的咳嗽咳痰，指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼。4. 观察咳嗽、咳痰、口唇紫绀转归情况，监测血氧饱和度。5. 遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理。效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。（ 2）清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关目标：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通畅。护理措施：1. 观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性

6、状。2. 指导病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予雾化吸入3）嘱病人多饮水，每日饮水量2000ml 左右（根据患者心功能情况）。3. 遵医嘱予抗炎、止咳、 化痰等对症处理，观察药物效果及不良反应。4. 指导有效咳嗽、咳痰的方法。效果评价：自主咳嗽咳痰，能及时清除呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。（ 3）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关目标：营养状况良好。护理措施：1. 讲解营养的重要性，指导高热量、高蛋白、丰富维生素及含钾高的饮食，（必要时遵医嘱静脉补充营养，根据医嘱情况）。2. 少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物。3. 进食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清洁

7、，增进食欲。效果评价 : 营养状况较前改善，体重未下降。（ 4）生活自理下降与年老体弱、活动无耐力有关目标：患者生活能自理。护理措施：1. 鼓励病人坚持自我照顾的行为。2. 提供可口的饮食，保持病人的机体需要量。3. 及时做好各项基础护理满足生活需要，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。效果评价 : 病人达到以前的自理程度。（ 5）焦虑与疾病反复发作担心预后有关目标：患者能适应慢性病并以积极的心态对待。护理措施：1. 主动接近患者，倾听其诉说，了解焦虑程度。2. 帮助患者了解自己的疾病程度及疾病相关知识，增加战胜疾病的信心。3. 教会患者缓解焦虑的方法，如听音乐、看电视等活动

8、分散注意力。4. 嘱家属多关心、陪伴患者，给予心理支持。护理评价：病人的焦虑情绪稳定，积极配合治疗。（ 6）知识缺乏与缺乏慢阻肺治疗知识有关目标：能了解疾病和自我防护。护理措施：1. 用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识。2. 反复宣教，告知疾病的自我预防，（戒烟酒 ） 养成良好的生活习惯，提高病人的自我保健意识。3. 指导吸入剂的正确使用方法。4. 讲解家庭氧疗的重要性。5. 合理饮食。6. 坚持功能锻炼（腹式和缩唇式呼吸） 。7. 病情允许情况下，适当增加体育锻炼如散步、太极拳等增强体质。效果评价：病人能了解疾病，治疗，及自我保健。（ 7）潜在并发症窒息、肺性脑病目标：防止并发症的发生。护理措施：1. 观察病人咳痰情况，保持呼吸道通畅。2. 严密观察病人的生命体征及神志、精神状况，特别是呼吸和血氧。3. 控制液体输入量，控制好输液速。4. 注意观察肺性脑病的先兆，及时处理。效果评价 : 未