中医医院持续改进工作方案

1、2015年医疗质量持续改进工作方案按照国家中医药管理局下发 “以病人为中心，发挥中医药特色 优势提高中医临床疗效” 为主题的持续改进活动方案实施细则 的要 求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及 医疗技术等反馈问题， 制定 2015 年我院医疗质量持续改进工作方案， 请各科按照要求及科室实际，认真执行。一、医疗质量持续改进整改计划（一）实行全面质量管理和全程质量控制。 建立患者门诊医疗和 病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系， 将全面质量 管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控， 保证质量管理的落实。（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制

2、度执行。（三）严格执行医疗核心制度， 各科室认真执行医疗质量和医疗 安全的核心制度： 首诊负责制度、三级查房制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准 入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。（四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针 对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。（五）加强院级医疗质量监控1 、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感 科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生素使用 情况、手术安全、各种统计指标、医

3、院感染、传染病报告、输血质量 等；对住院病历进行抽查； 对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控； 不定期对重点问题进行督查。2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗 质量进行考核与综合评价， 提出处理意见； 并对科级监控情况进行评 价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评 级。3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监 控，发现问题及时改进。（七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输 血工作的管理。（八）加强病历书写规范管理，医务

4、科及病案室加强对全院病历 书写整改监管。（九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中 医培训和岗位练兵。二、医疗质量持续改进整改措施（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监 控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。1、落实和检查首诊负责制 、三级医师查房制度 、病历讨 论制度、会诊制度、危重病人抢救制度 、交接班制度、病人 入、出院制度、病人转科、转院制度 、临床用血制度等。2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项 制度，如病历书写基本规范 、住院出院病历质量评定标准 、病 历管理规定等。3、合理用药情况：抗生素临床应用指导原则

5、、抗菌药物的分 级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情 况等。4、落实和检查手术安全核查制度 、医患沟通制度和病 情告知制度的执行情况。5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患， 落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。6、加强院感指标的达标，落实和检查突发医院感染事件应急 预案、医院感染监测制度 、医院感染报告制度等。7、加强传染病的及时报告， 落实和检查传染病疫情报告制度 。（二）抓好医疗环节质量管理1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗 位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗 位工作。2、抓好科室质量管理：科

6、室质量管理是环节管理的关键环节， 科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现 并纠正医疗过程中的质量问题。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、 分科收治等制度的贯彻落实。（ 2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查 对工作，保证医疗质量与安全。（ 3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。 。（4） 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未 病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危 人群中医治未病服务技术方案， 继续开展中医体检和评估， 提供治未 病干预服务（包括中医健康教育和指

7、导、中医技术方法干预等） 。（ 5 ）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急 救药品等情况随时抽查。（6）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时 签名，按时归档，妥善保存，确保 3 日归档率大于 80%。（7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录， 另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量 管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。（8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（9）持证上岗，严格执业准入。（ 10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗 质量。（11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求

8、保 障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充 分尊重患者的知情权、 选择权及同意权， 要求医护人员在为患者诊疗 过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。（ 12）严格执行首诊负责制， 首诊医师必须详细检查并书写病历， 要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院 不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治 疗，必须经上级医师诊查患者， 并报科室主任批准， 并报医务科备案， 同意后方可转院， 危重病例可电话报告医务科， 转院前必须与接诊医 院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系 ,节假日、夜间通 过行政总值班联系。 患者生命体征不平稳、

9、 或在转院途中可能出现生 命危险时， 不得转院。 危重病人转院时由急诊科医务人员或首诊科室 派医务人员护送。（ 13）严格执行三级医师查房制度， 下级医师要服从上级医师的 指导，并对上级医师负责； 上级医师应对下级医师进行必要的检查和 指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查 房对病人做出指导性处理意见； 主任或副主任医师每周查房不得少于 一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。（ 24）严格执行医师手术分级管理制度， 明确各级医师手术范围， 各级医师不得越级手术。 对于新开展的手术和难度较大的手术必须由 科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报

10、，得 到医务科及分管领导批准后方可进行手术。（ 15）严格执行院内会诊和交接班工作制度， 病人急会诊必须在 10分钟内到达；普通会诊在 24 小时内完成；不论科内、科际间或院 外会诊，均需在住院病历中详细记录会诊意见。 值班医师需提前到岗， 认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不 得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。（16）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到 急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来 越高，各科要加强医务人员基本功的训练， 熟练掌握操作程序及抢救 设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查， 保证抢救物品完 好

11、。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协 力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解 决、协调工作中出现的问题。（17）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事 件及重大医疗事故必须及时报告， 不得掩盖事实真相， 确保医院能及 时全面了解各科室的医疗安全状况。 医务人员在医疗活动中发生医疗 不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时， 应当立即向科 主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化 解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。 发生纠纷的当事科 室应于事发后 6 小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材 料交到医

12、务科。 发生重大医疗质量安全事件， 科室应当自事件发现之 时起半小时内向医务科及值班院长报告有关信息。 各级医务人员严格 按照上述要求在规定的时间内向医务科报告， 不得隐瞒、漏报、谎报， 缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。18）各科室必须按医疗事故处理条例的要求制定切实可行 且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案， 措施和预案要包括相关的组织机构、 人员配置、法律法规和技术培训、 针对不同专科要求的防范细则、 奖惩办法、 事件发生后的应急处理机 制等，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之 一进行定期检查，充分做到防患于未然。（ 19）加强中医临床路径和

13、中医诊疗方案推广实施。 各科室至少 实施国家中医药管理局制定的中医临床路径 3 个病种，并定期对临床 路径实施情况进行统计分析， 不断完善和改进， 在国家中医药管理局 印发的中医诊疗方案基础上， 结合本院实际实施中医诊疗方案， 及时 总结评价中医临床疗效； 在国家中医药管理局印发的中医护理方案的 基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案， 积极开展辨证施 护和中医护理技术操作。（三）输血质量持续改进整改措施：1、落实献血法和临床用血管理办法 、临床输血技术规 范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供2 4小时供血服务的能力，满足临床需要。3、严格执行临床输血管理规范。定期召开

14、输血管理会议和科学 合理输血知识培训。提高成份输血使用率。4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输 血前安全检验和核对制度。7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应 及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、 细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是 否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血 2000 毫升以上需 按规定会诊）及输血前告知制度。11、根据临床用血量， 上报临床

15、用血计划， 并做好临床用血统计 及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准， 有三证（产品许可证、卫生 许可证、医疗器械注册证） 。（四）病历书写持续改进整改措施1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全 院病历的监管。2、严格按照卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写规 范（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准 确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病 重及病危病人的病程记录要随时记录， 每日不能少于两次； 上级医师 对病历应及时检查和修改、 签名；不准代签名； 各种检查要及时完成， 急诊检查要及时发

16、出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成， 尤其要强调的是术后手术记录要及时完成， 坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到 95%以上。3、加强重点病历的检查管理（ 1）死亡记录由经治医师在患者死亡后 24小时内完成， 死亡患 者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上 级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果 是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名， 死亡诊断必须是主治医师签 字；死亡记录由主治医师、 住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患 者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、 讨 论，由主持人或经管医生

17、书写，记录人、主持人双签字。（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生 命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束 2 小时内据实补记，并加以注明。（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既 不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过 高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后， 均必须由患者或其授权委托人签字， 只有内容完整且有患者或其授权 委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。 如果患者为 无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人 （代理人）在场， 又必须进行紧急处置时， 需取得医务科或分管领导或当班总值班的批 准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。（ 4）严格执行手术风险评估制度和手术安全核查制度，手术病 人手术的前有查房记录， 对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论。（五）继续教育工作计划及考核措施1、医教科、医务科以及护理部制定并组织实施医、护、药、技 等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输 血、医院感染等岗位专业人员的培训与考核。2、着重抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、 中医基础