胸段硬膜外腔神经阻滞麻醉和冠心病.

1、胸段硬膜外腔神经阻滞麻醉和冠心病随着人们生活水平的提高，饮食结构的变化，冠心病 (coronary arterydiseas e,CAD) 已成为国人因心脏疾病死亡的主要原因。CAM 防治已 引起各级医疗机构以及科研人员的重视，目前，CAD 勺治疗主要包括药物治疗、介入治疗及手术治疗三方面。通过这些治疗虽然能够医治大部分CAD 病人，但对少数药物治疗无效、心功能差及血管条件不好而无法接受介入治疗或 手术治疗的病人，目前的治疗手段就显得无能为力。胸段硬膜外腔神经阻滞麻 醉(thoracicepidural a nesthesia,TEA)作为一种麻醉技术长期广泛应用于临床手术麻醉，直到 1976

2、 年 Hoar 等首次报道将 TEA 作为一种术后镇痛手段应用 于心脏手术后止痛，TEA 在其他方面的用途才被人们注意起来1。近年来 TEA 在心脏手术中应用的报道文献逐渐增多，主要集中在CAD 病人围术期应用，本文将对此作一综述。一、TEA 与心功能充足的血流是心脏维持正常功能的必要条件。正常人静息状态下冠状动脉血流量约占心排血量的 4%-5%通过冠状动脉的自主调节，冠状动脉血流量在一定灌注压范围内可保 持恒定，影响冠状动脉血流的主要因素，包括冠状动脉灌注压、冠状动脉血管 阻力、心室壁张力、代谢、神经体液等。另外，由于冠状动脉血流近70%来自舒张期，心率的变化也对冠状动脉血流产生一定的影响。

3、TEA 可阻断起源于胸 1胸 5(Th1Th5)脊髓节段的心脏交感传入和传出神经纤维。有人报道在 CAD病人，TEA 可显著减慢心率，使心排血量和体循环阻力下降，但并不使冠状 动脉灌注压降低，从而在不影响冠状动脉血流的基础上，使心肌氧耗下降20神经系统对心脏活动及节律的调节是通过a-受体和B-受体来完成的，心外膜血管a-受体占优势，交感a-肾上腺素能兴奋可导致心外膜血管 收缩。由于局部代谢产物的调节作用使心肌内部， 尤其是心内膜下心肌内部的 小血管(阻力血管)扩张3 ，此种作用对健康人并不一定引起冠状循环阻力升 高，而 CAD 病人由于局部代谢产物调节作用遭到破坏，冠状循环阻力受交感a-肾上腺

4、素能兴奋的影响增强。心内膜下心肌组织的血管主要是B-受体占优势4,B-肾上腺素能兴奋对心脏的影响主要是正性变力作用和正性变时作 用，可导致心肌代谢加强，氧耗增加。除交感反射外，血管内膜在调节冠状动 脉张力时也起重要作用5。动物实验表明，当血管内膜受损后，B-受体激动剂的血管舒张作用减弱，而a-受体激动剂的血管收缩作用增强 5。因 此，交感神经活动对 CAD 病人的影响与健康人不同，交感神经活动增强极易引 起 CAD 病人发生心肌缺血，甚至心肌梗塞。TEA 可阻断心脏交感神经的传入与 传出纤维，降低冠状循环阻力。而且，由于其可使内膜受损的冠 状动脉静息张 力下降，而对内膜正常者无影响，TEA 对

5、 CAD 病人可带来有益的影响。Rolf 等7在进行动物实验后报道 TEA 可扩张狭窄的冠状动脉，改善缺血后心肌的恢 复。Davi s 等8的动物实验表明，TEA 可降低狗的心肌氧耗，改善缺血区域 心内膜下心肌组织的灌注，减少梗塞面积。此结果与Klassen 9的研究相同。Tsuchida 等还证实 TEA 可提高缺血心肌的 pH 值，改善缺血引起的心肌细胞酸中毒10。二、TEA 与肺功能心肌氧供与氧需的不平衡是 CAD 病人的主要矛盾，呼吸功能的好坏直接影响着病人心肌的氧供，对于手 术病人就更为重要。 手术麻醉和病人术后的疼痛都会对通气功能造成不良影 响。 Sakura等 11报道 TEA

6、不影响低氧血症和高二氧化碳血症引起的通气反 应。TEA 对通气/血流比值和低氧性肺血管收缩也无影响12。术后发生的隔肌功能障碍，对通气功能也是一个不利因素13, TEA 可以改善术后膈肌功 能14 ,因而也改善了呼吸功能。吗啡、芬太尼等药物经TEA 途径的术后止痛效果要强于静脉途径 15，良好的止痛可使病人术后通气功能得到改善。 三、TEA的临床应用(一)心绞痛与心肌梗塞交感神经兴奋对心肌缺血的发生具有重要作用。心脏交感神经传出纤维的兴奋，可诱使狭窄远端冠状动 脉收缩，导致心肌血流重新分配，使心内膜下心肌供血减少，从而减少心肌的 氧供 。这种心肌氧供、需的不平衡可引起心肌缺血、室颤阈降低其至心

7、力衰 竭。因此，抑制交感神经兴奋性可降低病死率。1987 年 Toft 等16尝试将 TEA 用于急性心肌梗塞时严重缺血性胸痛的治疗，取得了满意的疗效。TEA用于临时性治疗不稳定型心绞通的临床研究也得到了肯定的结论。 Overdyk 等17应用 TEA 使 1 例急性心肌梗塞，伴有持续心绞痛发作，同时合并多种其 他疾病的人 的症状得到控制，最终顺利地接受了冠状动脉搭桥手术 (coronary artery bypasssurgery, CABG) 。(二)围术期管理 CAD 病人围术期最严重的并发症是心肌缺血和心肌梗塞。术前的紧张心情，手术与麻醉以及术后 疼痛引起的神经内分泌和代谢反应对 CA

8、D人极为不利。内源性儿茶酚胺水平 的增高可增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，应激引起的血浆游离脂肪酸浓度升 高，可提高心肌代谢水平，也可导致心肌缺血的发生 18。 Hotvedt 等19证明 TEA 可降低血浆游离脂肪酸的浓度。Locker 等20发现 TEA 可减 轻全麻 (general ane sthesia,GA) 诱导及气管插管时的血流动力学波动。Stenseth 等 21发现联合运用 T e A 和 GA 的 CABGW 人，内源性儿茶酚胺的 释放较单纯应用 GA 的病人显著减少，病人血流动力学更加平稳。Liem 等22把 54 例接受 CABG术的病人随机分为 2 组，一组为实验组(

9、TEAGA 组)，接受TEA+GA麻醉， 另一组为对照组， 只接受 GA TEAGAS病人于手术前 24 h在Th1-Th2间隙放置 硬膜外导管，手术当日全麻诱导前给予 0.375%布比 卡因+舒分太尼(1 :200000)负荷量硬膜 外腔注射，术中采用 0.125%布比卡因+ 舒芬太尼(1 : 1000 000)维持，全麻用 N20 安定+潘库溴铵维持。对照组采用安 定+舒芬太尼 +潘库溴铵维持麻醉，所有病人入手术室后都用乳酸林格式液和代 血浆维持输液。研究结果表明，TEAGAS 硬外腔用药后心率(HR)、平均动脉压 (mA P)、明显下降，每搏指数(SVI)显著提高。全麻诱导后 TEAGA

10、&心脏指数 (CI)较对照组有明显升高，同时 TEAGAS HR平均肺动脉压(MPAP)肺毛细血管 楔压(PCWP)体循环阻力(SVR)均降低。体外循环中对照组需用硝普钠控制血压 的例数显著高于 TEAGA&，体外循环后 TEAGA&使用正性肌力药及硝普钠的例 数低于对照组，具有统计学意义。由此得出结论： TEA+GA 寸术中心脏功能及血流动力学的维护优于单纯 GA四、TEA 的并发症TEA 在心脏手术中应用的主要顾虑是硬膜外血肿。 CAD 病人术前多接受阿司匹林、 肝素等抗凝治 疗， CAB咪中一般还要进行体外循环， 因此， TEA 在心脏手术中应用时应十分 谨慎。

11、Rolf 等 23认为：1. 口服抗凝药在行 TEA 前 3 天必须停药，TEA 导管 放置前必须保证凝血指标正常；2.阿司匹林治疗应在 TEA 导管放置前 10 天停 止；3.最好在手术前 24 h 时放置TEA 导管；4.术中全血激活凝固时间(ACT) 不能超过 600700 秒；5.体外 循环中应保持静脉回流通畅；6.体外循环后 ACT 应恢复到体外循环前的水平；(7)拔除 TEA 导管时必须保证凝血指标正常。 目前的研究基本上都遵循了这一原则，尚无 CAB 供中应用 TE a 发生硬膜外血 肿的报道。 五、结论 从以上阐述可以说明 TEA 通过改善冠状动脉血流，减少心肌氧耗等途径，对心

12、脏产生有效的保证作用。在急性心肌梗塞或不稳定型心绞痛的治疗中，TEA 增加了一种临时性治疗手段。TEA 在 CAD 病人围术 期管理及术后止痛方面有着广阔的应用前景，但在预防硬膜外血肿方面尚须全 面细致的研究。参考文献 1 Hoar PF,Hickey RF,UllyotDJ.Systemic hypertension following my ocard ial revascularization:a method oftreatment using epidural anesthesia J thorac C ardiovascSurg, 1976,71:859 864.2 Blomber

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