糖尿病PBL程安岚实用教案

1、案例(n l) 王，女，58岁，教师。平素身体肥胖。口渴多饮，消瘦乏力半年。三天来因受凉(shu ling)出现鼻塞流涕，全身酸痛，极度疲乏，口渴多饮，夜尿偏多，到社区医院就诊。查体咽部轻度充血，心音纯，律整，双肺未闻及病理性呼吸音。血压150/100mmHg，体温36.2，心率70次/分。胸透未见异常。血常规正常，尿糖（），空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小时血糖11.1mmol/L。糖化血红蛋白（GHb）8.3%（正常7%）。诊断为2型糖尿病，感冒。医生嘱其控制饮食及适当增加运动。 第1页/共42页第一页，共42页。问题(wnt) 1.什么(shn me)是糖尿病? 2.糖尿病的分哪几类

2、？ 3.为什么(shn me)会发生糖尿病? 4.糖尿病的诊断标准？ 5. 糖尿病三级预防是什么(shn me)? 6.糖尿病治疗原则是什么(shn me)？第2页/共42页第二页，共42页。一、什么(shn me)是糖尿病 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症。持续高血糖是其生化特征。 糖尿病是一种常见病。1997年全世界患者(hunzh)已达1.3亿，预期到2025年将达3亿；我国1997年19省市20余万人普查结果表明，患病率为2.51%，糖耐量低减患病率为3.2%，预计今后将以每年100万的数量增加。目前我国是糖尿病的第

3、二高发国。第3页/共42页第三页，共42页。正常的食物代谢(dixi)过程胰岛素帮助胰岛素帮助(bngzh)(bngzh)葡萄糖葡萄糖进入组织细胞进入组织细胞糖原分解糖原分解胃肠道吸收胃肠道吸收(xshu)(xshu)葡萄糖葡萄糖胰腺分泌胰岛素胰腺分泌胰岛素4第4页/共42页第四页，共42页。什么(shn me)是胰岛素是胰岛是胰岛细胞分泌细胞分泌(fnm)的一种主要降血糖的的一种主要降血糖的肽类激素肽类激素胰腺胰腺(yxin)(yxin)细胞细胞血糖血糖胰岛素胰岛素血管血管5第5页/共42页第五页，共42页。胰岛素对糖代谢(dixi)的作用促进糖原合成促进葡萄糖的利用(lyng)抑制糖异生第

4、6页/共42页第六页，共42页。胰岛素分泌(fnm)模式正常人正常人(n=14)(n=14)2 2型糖尿病型糖尿病(n=16)(n=16)800800700700600600500500400400300300200200100100胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)(pmol/min)(fnm)(pmol/min)6a.m.6a.m.10a.m.10a.m.2p.m.2p.m.6p.m.6p.m.10p.m.10p.m.2a.m.2a.m.6a.m.6a.m.Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1

5、988时间时间(shjin)(shjin)7第7页/共42页第七页，共42页。糖尿病的症状(zhngzhung)多食多食多尿多尿皮肤皮肤( p ( p f)f)干燥干燥饥饿饥饿(j )(j )视物不清视物不清疲倦疲倦8第8页/共42页第八页，共42页。糖尿病的症状(zhngzhung) 随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。 典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重(tzhng)下降。 其余非典型症状：如视物模糊；皮肤干燥、搔痒，伤口不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。第9页/共42页第九页，共42页。糖尿病的危害(wihi)多食多食神经系统

6、神经系统(shnjngxtn(shnjngxtng)g)足足眼 睛眼 睛( y n ( y n jing)jing)肾脏肾脏血管系统血管系统心脏心脏脑血管脑血管10第10页/共42页第十页，共42页。二 、糖尿病的分型1型糖尿病（Type 1 DM） 2型糖尿病（Type 2 DM）妊娠(rnshn)糖尿病（GDM)特殊类型糖尿病第11页/共42页第十一页，共42页。2 2型糖尿病组织细胞不能组织细胞不能有效有效(yuxio)(yuxio)利用葡萄糖利用葡萄糖胃肠道吸收胃肠道吸收(xshu)(xshu)葡萄糖葡萄糖胰腺胰岛素分泌胰腺胰岛素分泌(fnm)(fnm)缺陷或缺陷或/ /和胰岛素抵抗和

7、胰岛素抵抗12第12页/共42页第十二页，共42页。三、为什么会发生(fshng)(fshng)糖尿病？ 2 2型糖尿病的病因与机制胰岛素抵抗(dkng)（IR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象胰岛素分泌不足环境因素淀粉样变第13页/共42页第十三页，共42页。糖尿病的常见(chn jin)危险因素 糖尿病家族史 肥胖 年龄吸烟 高血压 高胆固醇血症 高脂饮食 体重超重 运动过少 妊娠糖尿病危险因素：除以上外，还有年龄过30岁；有异常产史，如胎死宫内、产巨大(jd)儿史（出生体重4Kg）等第14页/共42页第十四页，共42页。糖尿病的警示灯有糖尿病家族史疾病疾病(j

8、bng)(jbng)和生活压和生活压力力不良不良(bling)(bling)的饮的饮食及食及生活习惯生活习惯肥 胖肥 胖(f(fipipng)ng)缺乏体力活动缺乏体力活动年龄因素年龄因素既往有妊娠的妇女既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女15第15页/共42页第十五页，共42页。四、糖尿病的诊断(zhndun)2型糖尿病的特点起病缓慢多在40岁以后发病症状不明显三多一少视物模糊(m hu)，易疲倦皮肤搔痒等可用口服降糖药物治疗第16页/共42页第十六页，共42页。并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染(gnrn)慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病

9、微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足第17页/共42页第十七页，共42页。小（微）血管小（微）血管(xugun)(xugun)病变病变大（中）血管大（中）血管(xugun)(xugun)病变病变（一般管腔直径100500500微米） （动脉粥样硬化为主）糖尿病慢性并发症概况第18页/共42页第十八页，共42页。实验室检查(jinch)1. 尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效(lioxio)的参考指标.正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病.第19页/共42页第十九页，共42页。 某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些(yxi)老年人、妊娠状态等。 尿微量

10、白蛋白测定: UAG20ug/分为异常; UAG20200ug/分为早期糖尿病肾病; UAG200 ug/分为为临床糖尿病肾病;第20页/共42页第二十页，共42页。2. 血糖(xutng)测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查.FPG :3.95.6mmol/L 。应早晨8点前抽血检测.2hPG:当日应和平常一样进食和用药(yn yo).随机血糖:一天中任合时间均可检测.第21页/共42页第二十一页，共42页。3. 葡萄糖耐量试验(shyn)当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水(tn shu)时记时

11、.服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。 馒头餐试验:100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.第22页/共42页第二十二页，共42页。4. 糖化(tnghu)血红蛋白测定目前主要(zhyo)测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。正常:36%，不同实验室有异。一般认为: 8%为控制不良. 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。第23页/共42页第二十三页，共42页。5. 血浆(xujing)胰岛素和C-肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等

12、分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。 正常人：空腹(kngf)基础胰岛素水为:520mU/L；基础C-肽水平为:0.4nmol/L；第24页/共42页第二十四页，共42页。胰岛素释放试验:口服(kuf)100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分钟采血测胰岛素.正常人空腹胰岛素水平为:520mU/L；口服(kuf)葡萄糖刺激后应增加520倍,高峰在3060分钟， C-肽水平升高56倍。糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差.第25页/共42页第二十五页，共42页。诊断(zhndun)标准正常人:

13、FPG 6.0mmol/L ; 餐后2h血糖 7.8mmol/L诊断标准：症状+随机血糖 11.1mmol/L或空腹血糖7.0 mmol/L或OGTT中2小时PG11.1 mmol/L； 症状不明显(mngxin)时，需另一天再作证实（2次或2项）。第26页/共42页第二十六页，共42页。血糖(xutng)异常分型第27页/共42页第二十七页，共42页。五、 糖尿病的预防(yfng)一级预防(yfng)二级预防(yfng)三级预防(yfng)第28页/共42页第二十八页，共42页。糖尿病的一级预防 糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如宣传糖尿病的定义、症

14、状、体征、常见(chn jin)的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率 第29页/共42页第二十九页，共42页。（一）在重点人群中加强糖尿病筛查，以尽早(jn zo)发现糖尿病重点人群为：1、年龄45岁，BMI24，以往有IGT或IFG者。2、有糖尿病家族史者。3、 有高密度脂蛋白胆固醇降低(jingd)（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（250mg/dl，即2.75mmol/L）者。4、 有高血压（成人血

15、压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。5、 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。6、常年不参加体力活动者。7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。第30页/共42页第三十页，共42页。（二）在重点(zhngdin)人群中预防糖尿病的措施。 1、 糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动少、不适当的营养及生活方式等。 2、 加强筛查，尽早检出糖尿病。可采用以下方法： （1） 利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检。 （2） 利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检

16、、出国前体检。 （3） 通过各级医院门诊检查 （4） 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病。 （5） 对于(duy)一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查。第31页/共42页第三十一页，共42页。（三）一级预防的目标(mbio) 1、 纠正( jizhng)可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。 2、 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。第32页/共42页第三十二页，共42页。糖尿病的二级预防(yfng) 糖尿病的二级预防，即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的

17、血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险(wixin)因素。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。第33页/共42页第三十三页，共42页。（一）代谢控制(kngzh)和治疗的目标 对于所有的糖尿病患者，应加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性极其危险因素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等。在糖尿病治疗方面，应该强调：（1）非药物治疗的重要性：糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患者的实际情况，如工作、生活条件(

18、tiojin)等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。（2）对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。（3）必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。 （4）加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。（5）加强专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。第34页/共42页第三十四页，共42页。（二）糖尿病并发症

19、筛查 对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。初步检查项目应包括：（1） 眼：视力、扩瞳查眼底（2） 心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压。（3） 肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。（4） 神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。（5） 足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡(kuyng)、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。（6） 血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质。第35页/共42页第三十五页，共42页。糖尿病的三级预防 糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低( jingd)糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。第36页/共42页第三十六页，共42页。（一）糖尿病三级预防目的(md) 1预防急性并发症：如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷乳酸酸中毒、感染等。