上海监理通用表格

1、监理工作通用表式汇编上海市建设工程咨询行业协会2011年 9月汇编说明1 、本次汇编表式力求适用各类工程监理工作，但不涉及各类工程的专项表式。2 、编制通用表式是力求规范监理工作，规避监理责任风险， 使所用表式、 检查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。3 、表式编制依据国家颁布的监理规范， 相关的地方法规和行业规定， 及监理工作实际需要相结合，如有不一致的地方，以上级法规为准。4 、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。5 、监理工作在实践中将不断改进、 提高，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对汇编表式提出宝贵意见，以便进一步改进表式，完善监理工作。目录表式名称表

2、式编号施工单位报审 / 验表（ A 类表）1、施工组织设计 / 专项施工方案 / 应急救援预案报审表监 01-2、工程复工报审表监 02-3、工程开工报审表监 03-4、分包单位资格报审表监 04-5、施工控制测量成果报验表监 05-6、工程材料 / 设备 / 构配件报审表监 06-7、报审/ 验表监 07-8、分部工程报验表监 08-9、监理工程师通知回复单监 09-10、单位工程竣工报审表监 10-11、工程款支付申请表监 11-12、施工进度计划报审表监 12-13、费用索赔报审表监 13-14、工程临时 / 最终延期报审表监 14-15、工程材料 / 设备 / 构配件供应单位资质报审表

3、监 15-监理单位用表（ B 类表）16、总监理工程师任命书监 16-17、工程暂停令监 17-18、监理检查记录表监 18-19、监理工程师通知单监 19-20、工程款支付证书监 20-21、工程告知书监 21-22、总监理工程师代表授权书监 22-23、原材料、成品 / 半成品管理台帐监 23-目录表式名称表式编号通用表（ C类表）24、工作联系单监 24-25、工程变更单监 25-26、索赔意向通知书监 26-27、会议纪要监 27-监理单位编制资料（ D 类表）28、监 理 月报监 28-29、单位工程质量评估报告监 29-30、监理规划监 30-31、监理实施细则监 31-32、监理

4、工作总结监 32-A1施工组织设计 /专项施工方案 /应急救援预案报审表工程名称： 上海通用汽车有限公司设计与工程技术中心监 01金桥基地暨金桥扩能项目涂装车间生活楼致：上海建通工程建设有限公司（项目监理机构）我方已完成上海通用汽车有限公司设计与工程技术中心金桥基地暨金桥扩能项目涂装车间生活楼 工程施工组织设计 / 专项施工方案 /应急救援预案的编制， 并按规定完成了相关审批手续，请予以审查。附：吊篮安装工程专项方案分包单位（章）总包单位（章）项目经理（签字）项目经理（签字）日期：日期：审查意见：专业监理工程师（签字）日期：审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期：A2工程

5、复工报审表工程名称：监 02致：编号为已满足复工条件，我方申请于（ 项目监理机构）（工程暂停令）所停工的部位，现年月日复工，请予以审批。附复工报告证明文件施工项目部项目经理（签字）年月日审核意见：专业监理工程师（签字）年月日审批意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。A3工程开工报审表工程名称：监 03致：我方承担的条件，特此申请于（建设单位）（项目监理机构）工程，已完成相关准备工作，具备了开工年月日开工，请予以审批。附： 1. 开工报告2. 证明文件施工项目部项目经理（签字）年月日审核意见

6、：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，由建设单位审批后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。A4分包单位资格报审表工程名称：致：监 04（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工按合同第 条款的规定进行施工/安装资质和能力，可以保证本工程项目/安装。分包后，我方仍承担本工程承包合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附： 1. 分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料3. 总包对分包单位的管理制度施工项目部项目经理（签字）年月日审查意见：

7、专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。A5施工控制测量成果报验表工程名称：监 05致：我方已完成格，请予以查验。（项目监理机构）的施工控制测量，经自检合附： 1. 施工控制测量依据资料2. 施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号）施工项目部项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。A6工程材料 /设备 /构配件报审表工程名称：欧莱雅（中国）研发和创新中心

8、扩建项目监 06致：我方于部位的北京华夏石化工程监理有限公司（项目监理机构）2014 年 3 月 1日进场的硅酮密封胶用于工程玻璃、金属幕墙需注胶的缝隙（工程材料 /设备 /构配件），已完成自检。 现将相关资料（见附件）报上，请予以审核。附件： 1. 工程材料 /设备 /构配件清单2. 质量证明文件3. 自检结果施工项目部项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。A7实验大楼一层北立面玻璃幕墙龙骨安装隐蔽工程名称：欧莱雅（中国）研发和创新中心扩建项目报审 /验表监 07致：北京华夏石化工程监理

9、有限公司（项目监理机构）我方已完成实验大楼一层北立面室玻璃幕墙铝型材龙骨安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查、验收。附：检验批 /分项工程质量自检结果关键部位或关键工序的质量控制措施隐蔽工程验收单施工项目部项目经理（签字）年月日审查、验收意见：项目监理机构专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。A8分部工程报验表工程名称：监 08致：我方已完成现将有关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。（项目监理机构）（分部工程），附件：分部工程质量检验表分部工程质量资料施工项目部项目经理（签字）年月日检查意见：专业监理工程师（签字）年月日

10、验收意见：项目监理机构总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。A9工程名称：监理工程师通知回复单欧莱雅中国研发和创新中心扩建项目工程监 09致：北京华夏石化工程监理有限公司（项目监理机构）我方接到编号为 CN/CBL-12/143- 安 008 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 施工现场安全生产存在问题整改 相关工作，请予以复查。1.无防护接线装置的电焊机已经立即出场；2.已安排专业人员就现场高处电焊作业进行看护，电焊作业均配置接火斗、灭火器等防火器具；3.经项目部教育及规定，现场作业人员高空作业均佩戴五点式安全带。施

11、工项目部项目经理（签字）年月日复查意见：项目监理机构总 /专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。A10单位工程竣工验收报审表工程名称：监 10致：（项目监理机构）我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。附件： 1. 工程质量验收报告2. 工程功能检验资料施工项目部项目经理（签字）年月日预验收意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。A11工程款支付申请表工程名称：监 11致：（项目监理

12、机构）我方已完成工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：），现将有关资料报上，请予以审核。附件：1. 工程量清单2. 计算方法施工项目部项目经理（签字）年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工项目部各执一份。A12施工进度计划报审表工程名称：监 12致：我方根据施工合同的有关规定，已完成（项目监理机构）工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工总进度计划阶段性进度计划施工项目部项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署

13、意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。A13费用索赔报审表工程名称：监 13致：（项目监理机构）根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写）请予批准。索赔理由：，附：索赔金额的计算证明材料施工项目部项目经理（签字）年月日审核意见： 不同意此项索赔。同意此项索赔，索赔金额为（大写）。同意 /不同意索赔的理由：附件：索赔金额的计算项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份A14工程临时 /最终延期报审表工程名称：监 14致：（项目监理机

14、构）根据施工合同原因，我方申请工程临时（条款），由于/最终延期（日历天），请予批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算2. 证明材料施工项目部项目经理（签字）年月日审核意见：同意临时 /最终延长工期（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，施工项目部一份，报项目监理机构二份。A工程材料/ 设备/ 构配件供应单位资质报审表工程名称：监 15致：（项目监理机构）根据本工程要求，经我方审单位可提供下列产品，请予以审批。

15、附件： 营业执照 有关许可文件产品名称规格型号单位 企业资质证书 备案证明及其他有关证明等数量供货时间施工项目部项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字）年月日注：许可文件指：全国工业产品许可证、中国国家强制性产品认证证书、消防产品型式认可证书等。B1总监理工程师任命书工程名称：监 16致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。负责执行法律法规，履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。监理单位（章）法定代表人（签字）年月日注：本表一式三份，由建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。B2工程暂停令工程

16、名称：监 7致：（施工单位/施工项目部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份，报建设单位一份。B3监理检查记录表工程名称：日期天气监 18施工合同段施工单位检查部位或工序检查方式开始时间结束时间施工情况：发现问题：处理意见：其他：检查监理人员（签字）：年月日B4监理工程师通知单工程名称：监 19致：（施工单位 /施工项目部）事由：内容：项目监理机构总 /专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份，报建设单位

17、一份。B5工程款支付证书工程名称：监 20致：（建设单位）根据施工合同约定， 经审核施工单位工程款支付申请表，本期支付工程款共计（大写）写：）。请按合同约定及时付款。扣除有关款项后， 同意（小其中：1. 施工单位申报款为：2. 经审核施工单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件： 1. 施工单位的工程款支付申请表及附件2. 项目监理机构审查记录专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、执业印章）年月日审批意见：建设单位（章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。B告知书工程名称：

18、监 21致：贵公司承接的即将施工，请做好施工前的准备工作，并告知下述监理要求以及在天内上报下述资料。监理要求：需上报的资料：抄送：项目监理机构总 / 专业监理工程师（签字）年月日B总监理工程师代表授权书工程名称：监 22致：（建设单位）授予 _ _为总监理工程师代表（资格情况附后） ，履行总监工程师代表职责。总监理工程师不在工地时，按监理规范规定，履行总监理工程师职责。委托授权期限自 年 月 至 工程竣工验收。委托人（总监理工程师） ：监理单位（章）：被委托人（总监理工程师代表） ：日期：B原材料、成品/半成品管理台帐工程名称：施工单位：监理单位：监 23进场验收施工单位试验监理单位抽检试验备

19、注序材料规格供应进货报审委委试报试委委试报监理使用许可/ 备质保交易外观委委号名称生产单位单位日期签认送货单托托委告验托托委告试验签名品种部位验收书编凭证产品标托验托验日期编号案证编质量日单托编结日单托编结果数量号编号志标识数时数时号状况期编人号果期编人号量期量期号号编制人：C1工作联系单工程名称：监 24致：事由：内容：发文单位负责人（签字）年月日C2工程变更单工程名称：监 25致：由于原因，兹提出工程变更，请予以审批。附件变更内容变更设计图相关会议纪要其他变更提出单位负责人年月日工程数量增 /减费用增 /减工期变化施工项目部设计单位（章）项目经理（签字）设计负责人（签字）项目监理机构建设单

20、位（章）总监理工程师（签字）负责人（签字）注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工项目部各一份C3索赔意向通知书工程名称：监 26致：根据施工合同（条款） 的约定，由于发生了导致我方损失的事件，且该事件的发生非我方责任所致。为此，我方向单位提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位（章）负 责人（签字）年月日C会议纪要工程名称：监 27会议地点会议时间组织单位主持人会议主要议题与会单位签到者职务联系电话各 与会 单位 及人 员签 到栏附会议纪要正文共页。C监 28工程监理月报第期年月日-年月日监 理 单 位：（项目章）总监理工程师：工程名称设计单位建设单位施工单位监理工程概况专例内题会容报纪份提告要要工签内工程容质份提量证要程向通施知签工内单指容位示份提证发要出指的令情施各工内单种况容位份提报提要出的告工签程证内付容款份提（ 计要量）本月计划完成工程本月实际进完成度情况对进度完成情况分析分析采取哪些措 施 及效果分析本月工程质量情况及存在问题工程采取措施方法及效果质量工程质量整改情况情监理日常巡况视综述分关键部位重要工序析旁站情况工程材料设备核验关键工序及分部分项工程中间验收情况工程工程量计审核情况量与工程款工程款审批支情况及月支付付情况合工程同变更事项的工程处延期理情费用况索赔其他情况