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文档简介

1、佛山市陶瓷企业职业卫生评审验收申请书单位名称（公章）申请h期佛山市卫生监督所制保证书我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填 写的有关内容和提交的资料均准确.真实.合法.有效，否则, 愿承担有关法律责任。特此保证。申请单位：法人代表（签名）: 身份证号码：申请单位：（盖公章）fi期：申请验收需提交的资料（资料用a4纸附后）1. 企业申请验收公函；2. 企业职业卫生整改报告；3. 评审验收t作技术小组意见；4. 申请企业基木情况；5. 职业病危害因素汇总表；6. 主要产品的名称和产量表；7. 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）表;8. 主要生产车间内部布局简图（标明工序名称）

2、；9. 生产工艺流程图；10. 职业病危害因素检测结果表；11. 职业性健康检查结果表；12. 其他需提交的资料。申请单位基本情况表申请单位屮请单位地址法人代表联系电话职业卫牛负责人联系电话行业分类全年总产值万元全年总利税万元年末职工人数生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素男工人数接触职业病危害因素女工人数建厂时间填表部门填表人注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。职业病危害因素汇总表序号职业病危害因索名称职业病 危害来源作业方式作业场所浓（强）度范围卫生工 程防护 设施名 称应急救援设施备注无填表人签字：审核人签字：单位盖章主要产品的名称和产量序号主耍产品名称单位产量/年

3、123456710填农人签字:审核人签字:单位盖章主要原.辅料及中间品的名称和消耗量序号原料名称单位消耗fi/年辅料名称单位消耗 量/年中间品名称单位消耗量/年填表人签字：审核人签字：单位盖章生产工艺流程图生产工艺流程职业病危害因素名称注：存在职业病危害因素的工艺流程在图中用、标注填表人签字：审核人签字：单位盖章职业病危害因素检测结果表序号职业病危害因索名称检测点位置检测点数合格占数检测单位注：以申报询i年度的职业病危害因素检测结果填报。填表人签字：审核人签字：单位盖章:职业性健康检查结果表填表人签字：审核人签字:单位盖章序号职业病危害因素名称接触人（次）数应检人数实检人数体检结果（人数）体检 单 位男女合计止常复査病人忌证其他疾患注：以申报询一年度职业性健康检查结呆填报。以下由卫生监督部门填写卫牛监督所经办科室接收资料意见:经办人签名:卫生验收专业技术指导小组意见：h期：年 月 h组长签名:h期年 月 h卫生监督所评审意见:（公章）签名：年刀h卫生行政部门评帀意见：（

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